20[1])心血管专业临床药师参与临床实践与案例分析

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1、心血管专业临床药师参与临床实践与案例分析田震学*王少华(青岛市市立医院药学部，山东青岛266071)摘要目的：介绍临床药师开展药学服务的经验，探讨心血管专业临床药师参与临床药物治疗的方法和体会。方法：对临床药师实践工作中2个案例的总结和分析。结果：临床药师对患者用药方案的调整，加强了与医护人员的合作，增强了患者的用药合理性及安全性。结论:临床药师的工作对促进临床合理用药冇重要意义。关键词临床药师；合理用药；个体化给药；药学服务随着临床药学在我院的不断开展，临床药师在保证安全用药中的作用被进一步重视和捉高。我院开展临床药学工作，并针对■

2、儿个科室进行药学实践工作，药师深入临床，通过对复杂案例分析、疑难病例讨论和会诊等不断积累临床实践经验，不断增强临床药师的综合素质。据有关部门统计，我国每年因药源性疾病而住院的患者达250多万人，医院住院患者中每年约有19.2万人死于用药不当⑴，临床药师通过总接而对患者，依据患者的各种临床情况,提供个体化用药方案，不但减少了药源性疾病的发生，捉高了治愈率，也为患者减轻了经济负担，得到医护工作者及患者的肯定。笔者主要针对心内科进行査房工作，在工作过程中发现临床医师对于患者用药存在的误区及针对患者存在不合理用药情况，与医师及患者进行沟通与交

3、流。1临床药师针对药物不合理使用情况的分析与处理案例：王某，男，因胸部闷痛半年入院，诊断为：冠心病、不稳定型心绞痛、支架植入术后。2010年8刀1口曾因非ST段抬高心梗行经皮穿刺冠状动脉成形术+支架植入术(PCI)。既往冇吸烟、饮酒史。查体：血压100/69mmHg,心率93次/分。药物治疗情况：0.9%氯化钠注射液250m1+单硝酸异山梨酯注射液20mg,静滴,每日1次；美托洛尔缓释片47.5mg,口服，每日1次；培味普利片4mg,口服，每日1次；阿托伐他汀钙片20mg,口服，每H1次；硫酸氢氯毗格雷75mg,口服，每H1次；阿司匹

4、林肠溶片lOOmg,口服，每日1次；硝酸异山梨酯片，10吨，口服，每H2次，患者夜间频繁出现头晕、心悸，胸闷症状。临床药师询问患者服药史时，进行有针对性地用药分析，考虑到患者有支架手术病史，术后一•直口服硝酸界山梨酯、美托洛尔、培味普利、阿托伐他汀、硫酸氮氯毗格雷、阿司匹林肠溶片,且患者治疗过程中，病情未缓解。药师建议：先停用口服硝酸界山梨酯片，而单硝酸界山梨酯注射液改为硝酸界山梨酯注射液静滴，3日后，停用静脉硝酸酯类药物，改为单硝酸界山梨酯缓释片20mg,每口5pm口服，经治疗方案调整后患者夜间头晕、心悸、胸闷症状明显缓解。治疗药物

5、分析：此患者在治疗过程中存在着硝酸酯类药物的不规范使用现象，表现为静脉应用单硝酸界山梨酯的同时还口服硝酸界山梨酯片，两药均属于硝酸酯类药物，联合会导致硝酸酯类药物体内蓄积过量，从而增加了心肌耗氧，加重心肌的缺血，11容易产牛硝酸酯耐药现象，为防止硝酸酯类药物耐药应常用序贯疗法，即先静脉使用后口服。而静脉应用硝酸酯类药物时应选用硝酸异山梨酯,主要由于其作用快，半衰期较单硝酸异山梨酯短,反射性引起心动过速的不良反应较硝酸It油弱，H易于通过控制滴速來防止患者血压下降，而其代谢快不易引起停药后血压过低。单硝酸异山梨酯片采取5pm口服，主要是

6、其生物利川度好,作川维持时间长，适合夜间心绞痛的预防。总Z,硝酸酯类药物是治疗冠心病心肌缺血不可或缺的常川药物，甚至是解除冠脉痉挛的救命药物，但是硝酸酯类药物的不合理应川，也可能给人体带來损伤。临床药师通过较长时间在临床上的积累，总结出临床常见药物的使用误区，及时找出原因，适时提出合理化建议，规范了临床医牛的合理用药。2临床药师对患者个体化用药的教育和指导案例：患者，男，50岁，因〃反复发作性喘息12年，加重10余犬〃就诊入院。患者2天前无明显诱因再次出现喘息、憋气，无发热，无咳嗽咳痰，夜间可平卧。查体：体温36.4°C,心率90次/

7、分，呼吸20次/分，血压165/100mmIlg,双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺口J闻及少许哮鸣音，双肺底可闻及少许十、湿啰音。在询问病史过程中，得知患者冇变异性心绞痛、高血压病史1年，在家中间断自服普奈洛尔（心得安）每次10mg,每LI3次,入院血压165/90nimllgo既往冇吸烟史40年，约20〜40支/山饮酒史30年，啤酒2斤/

8、_

9、。胸片示:左肺大片致密影，肺炎可能。诊断为变异性心绞痛；支气管哮喘合并感染；肺炎（左）;高血压（2级，极高危）。治疗药物分析：①患者接受建议，戒烟和戒酒以减少哮喘和高血压的诱发因索。由于此患

10、者并没有意识到自己血压的危险，采取间断服用降压药的方式控制血压，经临床药师进行床边川药教育，药师为患者讲述间断服川降压药会引起血压忽高忽低，造成对心、脑、肾等靶器官的损害。通过对其进行降压药•物服川原则的教育，患者意识到