发热与皮疹.pdf

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1、万方数据生国型!』L墨塾医生!Q!!生!旦筮!!鲞筮!塑￡!也壁尘堂垦婴!丝丛盟：!塑!!!兰：y!!：!!：堕!．!发热与皮疹马健陆铸今陆国平住院医生汇报病史：患儿，男，1岁6个月，体重12kg。因“发热5d，皮疹2d”于2012年9月10日入院。患儿5d前无明显诱因出现发热，每天最高体温均可达39℃以上，伴轻度咳嗽，无皮疹，无呕吐、腹泻；当地医院查血常规示wBC8×109／L，N56％，L40％，Hb“8∥L，PLT234×109／L，嗜酸细胞2％，cRP<8m∥L；给予口服阿莫西林、抗病毒口服液和美林治疗无效。2d前患儿全身出现散在片状红斑，伴瘙痒

2、，咳嗽加重，再次就诊当地医院，查血常规示WBC9．2×109／L，N50％，L43％，Hb122叠／L，PLT179x10’／L，嗜酸细胞2．5％，cRP<8m∥L；尿常规正常；给予头孢呋辛和炎琥宁静脉滴注，仙特敏口服治疗。但患儿仍反复高热，皮疹增多，遂来本院就诊；x线胸片示“肺炎”，拟“肺炎，药物疹”收入病房：病程中患儿无呕吐、腹泻，无便血，无血尿，无关节痛，精神胃纳可，尿量正常。患儿l岁时曾因“重症病毒性脑炎，继发性癫瘌”住院，后一直口服丙戊酸钠维持治疗，因抽搐控制不佳，lOd前加用奥卡西平，抽搐发作次数有所减少。患儿既往无药物过敏史。入院查体：T3

3、8．5℃，P125次／min，R29次／耐n，BP85／55mmHg(1mmHg=0．133kPa)，神志清，精神欠佳，全身可见较多红色斑丘疹，部分融合成片，压之褪色，结膜稍充血，咽充血，双侧颊黏膜光滑，无麻疹黏膜斑，扁桃体I。肿大，未见脓点，颈部及腋下可扪及数枚蚕豆大小淋巴结，无红热触痛，活动度好。无发绀，双肺未闻及哕音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝肋下2cm，剑下2cm，质地软，脾肋下未及。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，颈软，四肢肌张力、肌力正常，病理征阴性。主治医生查房患儿为婴幼儿，急性起病，反复发热，伴咳嗽渐加重，虽无气促，肺部未闻及

4、明显哕音，但x线胸片示肺部渗出，考虑肺炎诊断明确。患儿近2d有皮疹，伴瘙痒，查体全身较多红色斑丘疹，散在分布，结合患儿有阿莫西林、丙戊酸钠和奥卡西平应用史，药物过敏不能完全除外。患儿有发热、皮疹，但无猩红热接触史，无扁桃体化脓，无杨梅舌，且疹问皮肤正常，血常规未提示细菌感染依据，故猩红热不考虑。患儿接种过麻疹疫苗，无典型出疹顺序，无麻疹黏膜斑，无麻疹接触史，卡他症状不明显，因此麻疹暂不考虑。患儿有发热，皮疹，淋巴结肿大，肝肿大，要考虑EB病毒感染的可能，需查外周血涂片，血抗EB病毒抗体协助诊断。患儿有发热，皮疹，淋巴结肿大，但无口唇肿胀皲裂，无结膜明显出

5、血，无指趾肿胀脱皮，无肛周脱皮，目前川崎病诊断依据不足，但川崎病起病常不典型，皮疹无特异性，予查红细胞沉降率、心脏超声，随访血小板水平协助诊DoI：lO．3760／cma．j．issn．】673-4912．2014．O】019作者单位：2叭102上海，复旦大学附属儿科医院重症医学科·5l··教学查房·断。患儿予凯福隆、阿奇霉素抗感染，仙特敏抗过敏，地塞米松及葡萄糖酸钙、维生素c治疗，继续丙戊酸钠和奥卡西平抗癫痼治疗：入院次日血常规示：wBc10．6x109／L，N48％，L49％，Hb115g／L，PLT256×10’／L，嗜酸细胞2．5％，cRP33m

6、∥L，末梢血涂片未见异型淋巴细胞。肝功能：谷丙转氨酶66U／L，谷草转氨酶80U／L，胆红素、尿素氮、肌酐、心肌酶谱均正常。红细胞沉降率32眦n／h。PcT0．68n∥ml。抗EB病毒一IgM阴性。心脏超声正常。经治疗后仍持续高热，皮疹进行性加重，部分融合成片后形成大疱，脱皮，脱皮面积约占体表面积的2％，且患儿肝脏进行性增大至肋下4cm。随访血常规(9月15日)：WBC15．6x109／L，N49％，L44％，Hb125∥L，PLT156×10’／L，嗜酸细胞3．5％，cRP56mg／L。红细胞沉降率43mn∥h。肝功能：谷丙转氨酶298U／L，谷草转氨

7、酶576u／L，胆红素正常，cK—MB90u／L。血培养阴性；心电图示T波改变。腹部B超示肝肿大。主治医生第二次查房患儿经抗感染和抗过敏治疗后，仍有持续高热，皮疹加重，患儿有阿莫西林和抗癫痫药物应用史，且入院后检查除外其他出疹性疾病如EB病毒感染和川崎病，考虑为重型药疹。重型药疹包括stevens—Johnson综合征(图1)、中毒性坏死性表皮松解型药疹(tox—icepidemalnecrolysis，TEN)、剥脱性皮炎型药疹、药物超敏反应综合征(dmghypersensitivitysyndmme，DHS)和急性泛发性发疹性脓疱病(acutegen

8、emlizedexaIltllematouspustulosis，AGEP)。结