限制类医疗技术.doc

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1、洛阳市2018年限制（备案）类医疗技术自查情况汇总表填报单位：填报人：填报人联系方式：主要领导签字：序号单位名称医疗技术名称符合医疗技术规范要求条件的医师姓名从事医疗技术医师执业证书编号自查结果1合格□不合格□2合格□不合格□3合格□不合格□4合格□不合格□5合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□洛阳市2018年限制（备案）类医疗技术自查情况汇总表填报单位：填报人：填报人联系方式：主要领导签字：不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合

2、格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□序号单位名称医疗技术名称符合医疗技术规范要求条件的医师姓名从事医疗技术医师执业证书编号自查结果合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□洛阳市2018年限制（备案）类医疗技术自查情况汇总表填报单位：填报人：填报人联系方式：主要领导签字：合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□洛阳市2018年限制（备案）类医疗技术

3、自查情况汇总表填报单位：填报人：填报人联系方式：主要领导签字：不合格□合格□不合格□合格□不合格□单位名称医疗技术名称符合医疗技术规范要求条件的医师姓名从事医疗技术医师执业证书编号自查结果合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□洛阳市2018年限制（备案）类医疗技术自查情况汇总表填报单位：填报人：填报人联系方式：主要领导签字：合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格

4、□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□洛阳市2018年限制（备案）类医疗技术自查情况汇总表填报单位：填报人：填报人联系方式：主要领导签字：不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□洛阳市2018年限制（备案）类医疗技术自查情况汇总表填报单位：填报人：填报人联系方式：主要领导签字：合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格

5、□合格□不合格□