负压吸宫、钳刮术手术记录.doc

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1、人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书我因原因，要求施行人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。经医师介绍，了解到以下情况：1.人工流产（负压吸宫、钳刮）手术是避孕失败后意外妊娠的补救方法。2.我目前的身体情况符合人工流产（负压吸宫、钳刮）术的适应症和手术时机，无手术禁忌症。3.人工流产（负压吸宫、钳刮）手术的简要过程和术中需要配合的事项。4.人工流产（负压吸宫、钳刮）术的主要优点①方法比较简便、安全；②手术时间短，出血较少，术后能较快恢复身体健康。5.施行人工流产术有一定风险，可能出现的情况①少数人术中可能发生人流综合征、出

2、血较多；②极少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔、感染；③术中偶有羊水栓塞发生；④还有人术后可能发生阴道出血多、时间长、宫腔、宫颈粘连，闭经或不孕等情况。6.注意事项：①人工流产手术只是避孕失败的补救措施，不能作为常规避孕节育方法。做好避孕是保护妇女健康的重要环节。②术后如需继续避孕应及时采取其他适宜的避孕方法。我还了解到，医务人员会积极采取有效措施，尽可能避免意外情况的发生。万一发生手术意外，医务人员会按预定方案提供应有的服务，最大限度保证我的安全，事后我有权按照法律规定主张自己的权利。结合本人情况，我同意接受人工流产（负压吸

3、宫、钳刮）手术，并按要求接受随访服务。受术者或其家属签字医师签名签字日期年月日签字日期年月日负压吸宫、钳刮术手术记录姓名__________年龄______职业________门诊号________日期______年____月____日单位_______________家庭地址___________________邮编：____________电话：_______孕/产次：__________/__________末次妊娠终止日期：_________年_____月_____日末次妊娠结局：_____________________

4、____哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月_____日避孕史：_________________________既往史：_________________________药物过敏史_________________________体格检查：血压____/____mmHg脉搏_____次/分体温_____℃心_____肺______妇科检查：外阴____________阴道_____________宫颈____________________子宫大小_________周子宫位附件辅助检查：血

5、常规__________尿妊娠实验______性滴虫_______念珠菌_______性阴道清洁度度B超胚囊平均直径mm诊断：_____________________________检查者：_______________手术日期：__________年_____月_____日手术情况：子宫_____位子宫大小______宫腔深度：术前______cm术后_______cm扩张宫颈______号至_____号吸管号：_____号负压：________mmHg吸出物_______克绒毛：见未见胚囊：见未见吸出胚胎大小出血量_____

6、_____ml刮宫：有无术中用药__________________________术中特殊情况______________________处理：药物：_____________________________休假：天人工流产后放置IUD型号规格其他手术者：________________人工流产随访记录表随访时间主诉检查所见处理随访者特殊记录：