敬老院调查问卷.doc

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1、关于##地区乡镇敬老院老人生活状况的调查您好：我们是###大学的学生，我们正在调查##地区乡镇敬老院老人生活状况，目的是为了通过对你们的问卷来了解本地区敬老院老人的生活状况，以便为某些团体以及为促进社会对老年人群体生活的关注而采取的活动提供资料。您的回答无所谓对错，只是真实地反映了您的情况和看法，但对我们的调查非常重要，希望你能积极参与，对于你的回答，我们是完全保密的，。调查会耽搁你一会儿时间，请你谅解，再次感谢你对我们本次调查的配合与支持。1.您的性别是（）A男B女2.您有几个子女（）A一个B两个C三个及以上3.您来敬老院的原因

2、（）A喜欢敬老院的养老环境B减轻子女负担C处于生活无奈D其他4.您的亲人大概多久来看您一次（）A每天B至少每周一次C至少每月一次D一月及以上一次E从不5.逢年过节您的亲人会接您回家吗（　）A会B不会6.会有义工来敬老院帮忙吗（）A经常有B偶尔有C几乎没有7.您对敬老院的住宿条件满意程度（）A很满意B满意C较满意D不满意8.您对敬老院的饮食方面的满意程度（）A很满意B满意C较满意D不满意9.您对敬老院环境的满意程度（　）　A很满意B满意C较满意D不满意10.您在敬老院最大的娱乐是什么（）（可多选）A看电视，报纸B唱歌，跳舞C散步，锻

3、炼D看电影，戏剧，听收音机E打麻将，玩纸牌F无11.敬老院的工作人员对您的怎么样（　）A很亲切B很一般C很不耐烦12.您觉得是住在敬老院里好还是住在家里好（）A养老院B家里13.您对敬老院有些什么建议（）（可多选）A没有，对现状很满意B不愿提及，院领导不理会C饮食，健康安全D厕所，电器设备E对难自理老人加强管理F呼吁政府、社会的关注您对敬老院的其他意见和建议，以及需改进的地方。【可编辑word,供参考版！此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，本文档可自行编辑和修改内容，感谢您的支持！】可编辑word,供参考版！