13脑出血与SAH.ppt

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1、脑出血(intracerebralhemorrhage)定义:原发性非外伤性脑实质内出血。占脑血管病的20－30％。大脑半球出血80％，脑干和小脑占20％。病因：高血压合并细小动脉硬化(脑内微动脉瘤)。其他：动静脉畸形、动脉瘤、CAA、血液病、烟雾病、动脉炎、抗凝治疗、脑肿瘤等。发病机理：脑血管壁解剖结构上缺陷，薄弱、无外弹力层。高血压加重管壁损伤，小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死，易破裂。微小动脉瘤或夹层动脉瘤形成。豆纹动脉从大脑中动脉直角分支，压力冲击后易破裂。有一个血压骤然升高诱因好发部位：最常见：壳核，占全部脑出

2、血的30－50％。其次:丘脑、脑叶、脑桥、小脑、脑室病理病理新鲜出血呈红色，红细胞降解后带棕色。胶质增生形成斑痕，或呈中风囊。临床表现50岁以上好发。多有高血压病史。活动、情绪激动、饮酒后起病（动态）起病急，进展快，数分钟至数小时达高峰。多伴血压升高，头痛、呕吐、意识障碍或痫性发作。局灶症状:出血部位不同表现有异。基底节区出血:壳核：高血压脑出血最多见。豆纹动脉破裂所致，三偏。丘脑：丘脑穿动脉或膝状体动脉破裂。易破入脑室。尾状核：少见。基底节区脑出血脑叶出血:多见于动静脉畸形、CAA、血液病、烟雾病等。头痛、呕吐、失语、

3、癫痫脑膜刺激征局灶征桥脑出血基底动脉脑桥支破裂。轻:意识清、交叉瘫。重:深昏迷、小瞳孔、中枢热、四肢瘫或去脑强直、严重后遗(闭锁)或死亡。小脑出血最常见：小脑上动脉破裂。眩晕、呕吐、头痛、平衡障碍、小脑性共济失调、眼震。重型(出血量大):突然昏迷、去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)。脑室出血继发性脑室出血（多见）原发性脑室出血小量：头痛、呕吐、脑膜刺激征，与SAH类似。大量：昏迷、呕吐、小瞳孔、四肢瘫、去脑强直、生命征不稳。辅助检查颅脑CT:首选检查，早期高密度影，指导治疗和判断预后。核磁共振MR：对发现AVM、肿瘤、血

4、管瘤敏感。DSA：病因检查.腰穿CSF检查:有风险，脑疝、小脑出血禁忌。诊断50岁以上，中老年患者，有高血压病史活动或情绪激动时起病。急性起病，多伴血压升高。症状:头痛、呕吐、意识障碍等局灶体征:偏瘫,失语、脑膜刺激征等颅脑CT检查：高密度灶。鉴别诊断脑梗死、SAH,颅脑CT鉴别。意识障碍：中毒（CO中度、酒精、镇静催眠药），系统性疾病（低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等治疗治疗原则:脱水降颅压，减轻脑水肿。调整血压，防止继续出血。减轻血肿造成的继发性损伤，促进神经功能恢复。防治并发症。一般处理:安静、卧床2-4周。监

5、测R.P.BP瞳孔、意识；呼吸道通畅;营养与电解质。降颅压:高渗脱水剂:20%甘露醇；利尿剂:速尿控制血压：先观察，控制颅压为主。血压过高：收缩压>200mmHg，舒张压>110mmHg时，可采取降压治疗。治疗防治并发症：呼吸、泌尿道感染,消化道出血外科手术:手术适应症：血肿部位、大小、占位效应等。手术方法：去骨瓣减压术，血肿清除术,微创血肿清除术（碎吸）,脑室引流术。恢复期：理疗、针灸、康复训练。预后与出血量及部位有关。中至大量出血，1月内的死亡率为30-35%。蛛网膜下腔出血(SubarachnoidHemorrha

6、ge，SAH)定义:脑底或脑表面血管非外伤性破裂,血液流入蛛网膜下腔，引起相应临床表现的一种卒中类型。又称原发性SAH。继发性SAH:脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血肿破入蛛网膜下腔。病因：先天性颅内动脉瘤（最常见）动静脉畸形烟雾病（Moyamoya病）其他：夹层动脉瘤、肿瘤、脑动脉炎、血液病、抗凝治疗等发病机制：动脉瘤自发或血压突然增高时破裂：颅压高，脑膜刺激征，梗阻性脑积水，脑血管痉挛等。病因与发病机制病理动脉瘤的好发部位：临床表现各年龄均可发病，青壮年多见，女多于男。多在活动中情绪激动时发病。突然剧烈头痛、喷

7、射性呕吐（最常见的症状）。也可出现意识障碍、精神症状、癫痫发作。脑膜刺激征（+）（最主要的体征）。偶有轻偏瘫、动眼N麻痹、眼底水肿等。主要并发症：再出血：最严重，死亡率达50%，24小时内可能最大，以后4周均可。稳定后症状加重。脑血管痉挛：3-5天开始，5-14天高峰，可导致脑缺血甚至脑梗死。脑积水：急性梗阻性脑积水，正常压力性脑积水。临床表现辅助检查颅脑CT：首选，蛛网膜下腔高密度影。头颅MRI：亚急性期敏感。腰穿：CT阴性时，选择性检查。CSF均匀血性，压力升高。DSA：明确病因。TCD：监测血管痉挛。蛛网膜下腔出血

8、诊断：突然剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，CT可见脑池积血，即可临床确诊；CT阴性：腰穿：均匀血性CSF、压力升高，有助临床诊断鉴别诊断：脑膜炎：先发热，炎性CSF改变。脑出血：局灶体征，CT。诊断与鉴别诊断治疗一般治疗：监测生命体征，安静，止痛，保持大便通畅，对症处理。降颅压：脱水降颅压，避免脑疝。防治再出血：安静