龙恩武：内分泌临床药师工作体会.ppt

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1、内分泌临床药师工作体会龙恩武四川省人民医院临床药学室dragon984169@.126.com主要内容1、临床药师具体工作方法2、临床药师病区工作内容3、内分泌专科特点4、临床药师工作建议临床药师对新入院患者问诊入院用药史采集和用药教育临床药师和临床医师一起查房收集信息作出评价提供建议临床药师和临床医师一起对疑难病例进行讨论临床药师对出院患者进行出院用药指导总结1、患者入院时进行入院的用药教育，住院期间对患者进行院中的药学监护，患者出院时进行必要的用药指导，从入院到出院全程提供药学服务。2、具体的查房形式：（1）随医生一起查房：选取典型复杂病例进

2、行跟踪，不必每天都跟医生全部病床查完。美国每个临床药师一年大约可以管理50个住院病人（2）临床药师单独专科查房和会诊主要内容1、临床药师具体工作方法2、临床药师病区工作内容3、内分泌专科特点4、临床药师工作建议病区工作向医师和护士说明药学方面的政策、特殊关注的程序，提供药品信息查房前观察患者治疗情况，包括适应证、剂量、用药途径、持续服药时间、有效性和毒性病区工作通过查房获取信息，更新并修正药物治疗方案，病人用药教育总结并记录新老患者的有关问题，这些问题关注疾病、药物或社会经济学因素告诉不能参加或参加部分查房的同伴新的进展状况病区工作—查房与医护患交

3、流患者当前的药物治疗；治疗中的偏差——错误剂量、漏服或拒绝服用药物、静脉渗漏、不按时服药等；观察与有效性和毒性有关的主客观症状；病区工作——查房与医护交流药物供应问题——新入院患者需要使用处方集和药房中没有的药物(孕妇解痉药——格隆溴铵)；对患者采取前瞻性的治疗管理计划（例如，治疗的改变、终止用药、抗生素的使用及确认改变治疗）病区工作——查房收集信息监测患者药物治疗情况有关的主客观数据；患者病情的变化（改善或恶化）、出院的日期、手术、诊断步骤及处理结果等；非药物治疗的变化（例如：饮食变化、社会经济条件、物理疗法、呼吸疗法和职业疗法）；病区工作—查房

4、收集信息药物治疗的变化—新的用药医嘱、停药医嘱或剂量、用药途径或周期的变化，当需要化疗时，外科手术前的准备与静脉输注是需要的；患者对相应药物治疗及药品名称、作用强度、预期的功效和毒副反应的理解程度；出院前需要准备的，包括特殊的必须教育，如家庭使用胰岛素和甲亢治疗药物。总结病区工作：纷繁复杂，感觉无从下手。从基本的适应症（维生素k1）、用法用量、不良反应（凯西莱）、药物相互作用等着手——树立信心。美国临床药师讨论每种治疗方案：药理学原理、用药剂量、药代动力学、疗程、禁忌症、注意事项、不良反应、药物相互作用、疗效和毒性监测等；（地震伤病人抗感染药物的选

5、择）相信每位临床药师都有体会，医生对本专业药品非常熟悉，甚至超过临床药师，哪我们怎么办?从其薄弱环节着手：比如其他专业用药，抗生素的使用等（肝功严重受损患者真菌感染）总结总结病区工作中要善于总结问题：例如上下级医生查房治疗观点不一致时，要分析原因（美洛培南是否需要合用抗厌氧菌药物）临床药师之间多交流——临床问题共享，群策群力。（临床药师信息交流平台）总结临床药师必须是“懂临床医学的药学专家”疾病的形成机理和相关指标、疾病治疗指南、治疗指导原则、专家共识中涉及的药物、疾病治疗进展中的新药、新治疗方案、特殊情况下（肝肾功不全）药物的选择和剂量、给药时机

6、对治疗效果的影响等，都是我们应该重点掌握的内容。（肾移植术后顽固性高血压的治疗）临床药师病区工作职责范围要明确我院临床药师制中明确规定了临床药师工作重点和范围，让医生知道哪些工作是临床药师必须做的工作，哪些不是临床药师做的工作，避免成为临床医生打杂的角色。总结主要内容1、临床药师具体工作方法2、临床药师病区工作内容3、内分泌专科特点4、临床药师工作建议一、内分泌疾病—各种调节轴糖皮质激素分泌的调节具体病种代谢性疾病：糖尿病、骨质疏松症甲状腺疾病：甲亢、甲减、甲状腺炎肾上腺疾病：库欣综合症（皮质醇增多症）、肾上腺皮质功能减退症（Addison病）其他

7、：下丘脑-垂体病、甲状旁腺病等二、内分泌药物—PK/PD联合应用胰岛素和口服降糖药的选择PK/PD对给药时间的影响胰岛素分泌与血糖的关系3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay胰岛素的PK/PD作用类别注射途径作用时间（h）给药时间开始最强持续超短效赖脯胰岛素皮下0.25~0.50.5~1.53~5进餐前门冬胰岛素皮下0.

8、25~0.331~33~5进餐前短效常规胰岛素皮下静脉0.5即刻2~40.56~82餐前0.5按病情需要优泌林R皮下0.5