病历环节质量质控制度.doc

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1、病历环节质量质控制度　　病历环节质量质控制度　　一、质控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，由分管领导、医务科科长、护理部主任，主要职责1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。　　主要职责1．确立本科室病历质量管理目标。　　2．对本科室病历质量进行全程监控。　　3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

2、。　　二、病历书写规范（一）严格按照国家卫计委《病历书写基本规范》（最新版）的有关要求书写、打印。　　（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。　　（三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。　　三、病历质量控制标准执行《病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。　　四、病历质量控制范围包括门（急）诊病历，运行病历、终末病历。　　五、病历质量全程监控流程

3、（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。　　2．各科室由主治医师及以上职称者对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。　　3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。　　（二）环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责。　　病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。　　科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。　　出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。　　1．

4、严格执行三级医师负责制。　　（1）住院医师严格按照国家卫计委《病历书写基本规范》的要求书写病历。　　（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。　　在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。　　（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。　　2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。　　质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。　　质控护士

5、要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。　　归档后的病案内容任何人不得随意更改。　　3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。　　4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。　　5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。　　　　内容仅供参考