输血病历质量改进pdca.ppt

《输血病历质量改进pdca.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、输血病历质量改进PDCA2018-12一、背景概述临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在我院，输血和（或）血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一，但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差错或不良反应发生一、背景4．19．3．3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。【Ｃ】1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。2．医院有用血后效果评价管理要求。3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。4．医务人员掌握输血适应证相关规

2、定，做到安全、有效、科学用血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。2．成分输血率100%达至相关要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。2．用血适应证合格率100%均达到相关标准。一、背景4．19．3．5输血治疗病程记录完整详细。【Ｃ】1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录。（3）输血治疗后病程记录有

3、输注效果评价的描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。一、背景医院下发的2017年度输血管理工作督导表输血前评估输血后评价1.问题描述PDAC据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案完成输血前相关检查（包括血型、血液常规、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗体等

4、）；输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书；动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书；宣传献血法规，动员患者亲友互助献血；按照《临床用血申请管理制度》，逐项填写输血治疗申请单；上级医师/主任审核，大量输血履行报批手续；护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送检；输血观察，出现不良反应，立即处理完成相关复查，评估输血疗效；完善临床输血病程记录（包括输血原因，输注的血液成分、血型和数量，输血过程观察、有无不良反应，输血疗效等）；输血科完成交叉配血和发血护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送检；执行取血

5、、核对和输血过程1.现状说明、确认问题通过输血流程的梳理，我们发现2017年6月前临床输血主要问题如下：一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严；二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署；三是输血的申请、审批及核对欠佳；四是输血前的检测不规范；五是输血过程的操作存在不到位；六是输血后的观察及效果评价不完整；七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷；1.问题描述PDAC分委会质量管理目标目标值临床输血管理委员会《临床输血申请单》填写完整率100%《输血治疗同意书》签署率100%输血前检查记录

6、完整率100%输血治疗病程记录完整率100%输血后疗效评估记录率100%输血不良反应回报率100%2.期望所达到的目标：1.问题描述PDAC问题例次数不合格率输血知情同意书的签署3313.75%输血前评估2811.66%输血前病原检测125%输血申请单的审批156.25%输血不良反应回报83.33%输血治疗的病程记录4217.5%输血后疗效评估记录3112.92%输血病历不合格总例数8033.33%1.问题描述PDAC3.与预期目标间的差距：PDAC2.问题分析根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图表层原因过渡

7、原因深层原因1医生忙4职能科室监管不到位6思想不重视，责任感不强7制度落实不到位3奖惩力度不够2流程不合理5知识更新慢，培训力度不够PDAC2.问题分析怎样影响及影响程度分析PDAC3.确认要因结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。由上图可知输血病历合格率未达100％主要因输血病程记录，输血同意书，输血评估记录不规范所致通过柏拉图发现，主要问题为以下三点：1、输血治疗后的病程记录不合格2、输血知情同意书的签署3、输血后疗效评估记录不合格4、输血前评估记录不合格而这些主要问题，都体现在输血

8、病历书写的不合格上PDAC3.确认要因1.修订预期目标：全院输血病历书写的合格率达到95%以上PDAC4.拟定对策2.提高输血病历书写合格率的策略5W1HPDAC4.拟定对策PDAC4.拟定对策Why为什么制定该措施？等级医院评审相关条款要求4.19.4.3的要求有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血