呼吸系统疾病标准护理计划.doc

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1、呼吸系统疾病标准护理计划结核性脑膜炎病人标准护理计划结核性脑膜炎是一种较常见的严重结核病之一，一般在机体抵抗力减低、过敏性增高的情况下，脑皮质下层干酷性或脑膜的干酪性或脑膜的干酪病灶破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，进而发生结核性脑病。临床表现主要为发热、头痛、呕吐、神志改变和脑膜刺激征，甚至意识丧失、昏迷。常用的治疗原则：抗结核治疗加抗炎，加强营养和生活护理，预防并发症，促进康复。常见护理问题有；①体温过高；②头痛；③营养失调：低于机体需要量；④自理缺陷；⑤语言沟通障碍；⑥有受伤的危险；⑦潜在的皮肤粘膜受

2、损。体温过高1、相关因素活动性结核菌感染；脑膜内结核病灶破溃。2、主要表现发热，早期为38℃左右，中、晚期可出现高热39-40℃；皮肤、颜色、颜面潮红，呼吸和心率增快，伴剧烈头痛。3、护理目标发热、头痛等症状减轻3、护理措施（1）卧床休息，限制活动量（2）鼓励多饮水（3）Q4h监测生命体征，如发现异常及时记录、处理。（4）及时执行医嘱，注意观察药物的疗效和副作用（5）物理降温的病人注意观察和记录（6）出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥。4、重点评价热型及伴随症状；呼吸、心率正常与否。头痛1、相关因

3、素结核菌致脑膜内感染；大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起颅内压升高；腰椎穿刺后病人卧位不当引起颅内低压。2、主要表现头痛，咳嗽；呼吸困难，发热；有脑膜刺激征，有时意识不清。3、护理目标病人能说出减轻疼痛、避免引起或加重头痛的因素的方法，日常活动增加4、护理措施（1）向病人说明头痛的原因及头痛持续时间，以及减轻头痛的方法，避免紧张、劳累及情绪激动；（2）保持病室安静，光线、温度、温度适宜，尽量减少各种噪声和刺激；（3）当病人诉疼痛时，应该理解、同情和安慰，分散病人注意力，如听音乐与人交谈等。（4）及时执行脱水

4、、利尿剂医嘱，降颅压，减轻头痛。（5）各种检查和治疗操作前，向病人解释说明，消除病人紧张、恐惧心理，减轻头痛。（6）遵医嘱吸氧，提高动脉血氧浓度，防止脑缺氧，加重头痛。（7）对于腰椎穿刺所致颅内低压引起的头痛，嘱病人立即采取去枕平卧位，多饮水，必要时静脉滴注生理盐水，提高颅内压，缓解头痛。5、重点评价头痛的部位、性质、伴随症状、持续时间、诱发加重及缓解因素营养失调：低于机体需要量1、相关因素疾病所致代谢率增加，如发热、呼吸急促、心率快等；意识障碍致摄入量不足；食欲不振，恶心，呕吐，厌食。2、主要表现头痛，

5、恶心，呕吐，体重减轻，皮肤弹性差；发热，呼吸急促，心率快；无食欲感或进食即呕吐；意识障碍，昏迷，失去自理能力。3、护理目标病人体重不低于基础体重，皮肤弹性正常；血红蛋白和白蛋白水平在正常值内。4、护理措施（1）了解营养失调的程度和相关因素，确认并消除或减少相关因素。（2）嘱病人卧床休息，限制其活动，减少能量消耗。（3）给病人提供色、香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物，刺激病人食欲。嘱其少量多餐，多进食。（4）饭前、饭后做好口腔护理，刺激食欲。（5）病人呕吐时，记录呕吐物的性质、量、时间、

6、次数并及时清除呕吐物，帮助病人漱口。（6）意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管，从胃管内注入，同时做好其相应护理，保持胃管通畅。（7）准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。（8）每周称体重1次。（9）提供病人喜欢吃的食物，并使病人随时能得到想吃的食物。5、重点评价营养状况及食物摄入量是否充足；血红蛋白及白蛋白水平值的变化；每周称体重。自理缺陷1、相关因素结核菌引起颅内感染致脑膜炎、颅内高压；结核菌感染扩散致蛛网膜下腔出血；意识障碍。2、主要表现发热，头痛剧烈，呼吸困难，心率快；神志改变，意

7、识障碍，四肢无力，脑膜刺激征病理反射；生活自理能力下降或不能自理。3、护理目标病人能进行自理活动；在卧床期间，生活需要得到满足。4、护理措施（1）将病人常用品放在易拿取的地方。（2）加强巡视，每小时1次，随时了解病人的需要，并协助病人进行洗漱、进食、大小便及个人卫生的处置和生活护理。（3）将传呼器、信号灯放在病人手边，有事随时呼叫。（4）病情允许时，鼓励病人活动，并独立完成其自身的日常料理，如自己动手进食→洗漱→沐浴→卫生→上厕所等，循序渐进，使之充满信心，并保证其安全。（5）在病人活动的范围内，鼓励病人

8、从事部分生活自理和运动，以增加病人的自我价值感。（6）提供病人有关疾病、治疗及预后的确切信息，说明正向效果，以增进病人自我照顾的能力和信息。5、重点评价病人日常生活活动的能力；病人精神状况及生命体征的变化。语言沟通障碍1、相关因素神志改变，意识障碍；颅内压异常致语言中枢失调，构语障碍。2、主要表现失语症或说话不清楚；讲话有鼻音，舌无力；呼吸困难，说话费力。3、护理目标病人能有效地交流，表达自己的需要；能用改变后的交流方式进行交