实际工程建案名称.doc

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1、開發名稱：○○○○○新建工程實際工程建案名稱地址或地號：高雄市○○區○○○○實際場址或地號聯絡電話：（）聯絡人電話(或手機)管制編號：E○○○○○○○依主管機關核發(含英文8碼)填寫(首次免填)申請日期：○○年○○月○○日營建工地逕流廢水污染削減計畫(範例)本計畫須檢附相關附件：負責人身分證明等相關文件、開發單位及施工單位基本資料(包含單位名稱、地址、統一編號)等相關文件、開發範圍圖、地理位置圖、建築執照或合約書(需有合約編號)、工程計畫書(需有污染削減措施：遮雨、擋雨、導雨設施、沉砂池及其工程圖說)。8/8

2、「營建工地逕流廢水污染削減計畫」裝訂方式說明一、封面填寫：請使用「營建工地逕流廢水污染削減計畫」所附之封面，並填寫各相關欄位。二、內容填寫方式：應以打字方式或正楷書寫方式填寫整齊後提出。三、編排順序：請將本次申請之文件名稱及對應表格依照申請表中之排列順序編排裝訂，並將各表格所須之相關證明文件等資料編號檢附於所有表格後，各文件資料大小尺寸若超過A4尺寸時，請加以折疊成A4大小。並請於申請案提出前，先行確認相關文件表格、附圖、附件及證明文件等資料齊全後方提出。所檢附之相關文件表格、附圖、附件及證明文件等資料編排順

3、序如下：●封面●基本資料摘要●污染控制方法及污染控制措施摘要●相關證明文件（依本申請表原列各表格順序編號排列）四、審理機關：業者填妥「營建工地逕流廢水污染削減計畫」及檢附所需之資料後，依上述之編排順序完成後，送交直轄市或縣（市）政府（環境保護局）審理，送交份數為三份。如何填寫「營建工地逕流廢水污染削減計畫」步驟一、本表格為「營建工地逕流廢水污染削減計畫」申請文件，如無本申請文件者，請向當地環境保護局索取或逕自行政院環境保護署網站下載。步驟二、本申請表內容包括「營建工地逕流廢水污染削減計畫」各項申請表格與背頁填

4、表說明，填表時為方便業者填寫及參考，於本申請表附錄處提供參考代碼檔，請先閱讀後再填寫。步驟三、填寫各項表格內容時，請務必詳實填寫各欄位，欄位內容如無資料或無相關資料時，請在該欄位上填寫“無”，或以其他方式加以註記說明。步驟四、本「營建工地逕流廢水污染削減計畫」申請表內所需檢附之文件（如工程計畫書、開發範圍圖），若與環境影響說明或評估報告相同者，請檢附該資料做為附件，並註明相關頁碼。8/8參照P.5代碼表首次免填一、基本資料摘要1.管制編號(本欄由主管機關填寫)E○○○○○○○2.開發名稱○○○○○新建工程實際

5、工程建案名稱3.開發行為代碼244.開發地址或地號高雄市○○區○○○○實際場址或地號5.大門位置之座標東向TM2座標○○○○○○6碼北向TM2座標○○○○○○○7碼6.開發單位名稱○○○○股份有限公司7.負責人姓名○○○8.職稱○○○9.身分證字號○○○○○○○○○○10.負責人地址○○○○○○○○○○11.聯絡電話○○○○○○○12.現場維護管理人員姓名○○○13.職稱○○○14.現場聯絡電話○○○○○○○電話或手機15.工地開發範圍及面積開發範圍概述：○○○○○○○○○○○○○○簡述施工範圍開發面積：○○

6、○○平方公尺實際開發(平面)面積16.承受水體名稱愛河依施工所在區域填報17.承受水體代碼311000000參照P.7、8代碼表18.施工期程　○○年　○○月　○○日至　○○年　○○月　○○日共○○日曆天19.環保經費工程編列至環保方面之經費　　　億仟佰○拾○萬○仟○佰○拾○元20.相關證明文件依檢附資料勾選■負責人身分證正反面影本□其他證書■目的事業主管機關核發之證明文件影本建築執照或工程合約(需合約編號)■工程計畫書(與逕流廢水污染削減有關之工程)■開發範圍圖(包含工地既有水流流況圖及遮雨、擋雨及導雨設施

7、與沉砂池配置圖)□逕流廢水排入私有水體或灌溉渠道之同意文件(■未排入無需檢具)□其他21.開發單位章戳大章本範例為未排入私有水體或灌溉渠道之場合22.負責人簽名及蓋章小章簽名(必須)23.申請日期中華民國　○○年　○○月　○○日與封面填報日期相同註：相關內容填寫請參閱填表說明、代碼填寫請參閱附錄8/8二、污染控制方法及污染控制措施摘要依實際頻率填報1.管制編號(本欄由主管機關填寫)E○○○○○○○2.污染削減措施相關說明及維護頻率項目相關設施採取情形維護頻率遮雨設施□開挖面使用水泥和瀝青鋪設■以帆布遮蓋依實際

8、採行措施填報□設置擋雨棚□使用密閉容器或堆置於密閉場所□其他1次/月12次/年□無須設置，原因擋雨設施□設置擋雨堤■設置擋水牆■堆置砂包□墊高堆置場所□其他1次/月12次/年□無須設置，原因導雨設施□暫時性涵管□吊溝、吊管等坡地排水設施■排水溝□其他1次/月12次/年3.沉砂池材質、容積及清除頻率、方式與最終去處編號材質長/直徑(公尺)寬(公尺)深(公尺)容量(立方公尺)清除頻率及方式最終去處A1■