糖尿病酮症酸中毒及高渗状态.ppt

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1、糖尿病酮症酸中毒刘永前言2008年的世界糖尿病日主题“儿童与青少年糖尿病”。儿童糖尿病以1型糖尿病为主,我国是世界上1型糖尿病发病率低的国家,但由于人口基数大,故1型糖尿病的病人的绝对数并不少,全国约100万患者,糖尿病已成为严重威胁人类健康的世界公共卫生问题.1型糖尿病有自发DKA(酮症酸中毒)的倾向,而且经常以首诊.西方国家1995年有流行病学资料表明每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例糖尿病酮症酸中毒定义由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，以致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，高血酮和代谢性酸中

2、毒为主要表现的临床综合征。流行资料每年1-DM的DKA发病率约3-4%大于64岁的患者，死亡率达20%发达国家总体死亡率约2-10%年轻人的死亡率约2-4%胰岛素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮体β羟丁酸↑丙酮↑柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸↑+＜病理生理＞受抑制DKA的严重程度酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度PH＜7.3或碳酸氢根＜15mmol/L；中度PH＜7.2或碳酸氢根<10mmol/L；重度PH＜7.1或碳酸氢根＜5mmol/L，后者很易进入昏迷状态。DKA的诱

3、因急性感染胃肠疾病（呕吐，腹泻等）创伤，手术胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗CSII使用不当或发生故障精神应激有时可无明显诱因DKA的发病机理激素异常胰岛素水平降低（绝对或者相对）拮抗激素增加（绝对或者相对）代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变临床表现：临床症状三多一少症状加重糖尿病症状加重烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。消化系统消化系统症状食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。呼吸改变呼吸系统症状酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。神志改变神志状态

4、有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。其他广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。脱水症状脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15％以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。特殊表现广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正实验室检查血糖明显升高：多数在16.7～27.8mmol／l，有时高达33．3～55．5mmol／l以上，可伴有高渗性昏迷。血常规：白细

5、胞高。血气分析：血PH值＜7.35，严重者血PH值＜7.0；CO2结合力常＜13.38mmol／l（30容积％），严重者可＜898mmol／l（20容积％）；剩余碱（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。尿常规：尿糖强阳性、尿酮体阳性。当合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量。血酮体定性强阳性。血酮测定多采用硝普盐法，目前比较公认的是血酮＜0.6mmol/L为正常，血酮＞5mmol/L有诊断意义。电解质紊乱：血钠大多＜135mmol／l，少数正常，偶可升高；若＞150mmol／l，应疑及伴有高渗性昏迷。血钾

6、初期正常或偏低；当少尿、无尿和严重酸中毒时，血钾＞55mmol／l，而发生高钾血症；小于3mmol／l，而致低钾血症。血磷、血镁可低于正常。血脂：可升高，重者血清可呈乳糜状。DKA的诊断根据糖尿病酮症酸中毒的临床表现和实验室检查所见，不难及时做出正确诊断。诊断注意事项一、血糖：未经治疗者血糖多中度升高，如血糖超过33.3mmol/L(600mg/dL)则提示有肾功障碍。经不正确治疗（如大剂量胰岛素注射）者可能出现低血糖而酮症并未能纠正。二、酮体：发生临床酮症时血酮体升高均在5－10倍以上。尿酮体测定方法简单，除严重肾功障碍者外均与临床

7、表现平行，可以作为诊断依据。三、动脉血PH值：酮症早期由于体液的缓冲系统和肺、肾的调节作用，血PH值可以保持在正常范围。但碳酸根及碱剩余明显下降。如果氢离子浓度的增加超过了机体的缓冲能力，则血PH值将急骤下降。CO2结合力只反应碱贮备情况，不能直接反映血PH值。以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒，但是还有一些变化必须注意。酮症时肾排出的尿酸减少，可出现一过性高尿酸血症。血钠、钾浓度多在正常范围，甚至偏高，而机体已大量丢失钠、钾、氯。即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高。DKA的治疗一、补液诊断明确后应尽早有效的纠正脱水，在1－2

8、小时内输入1升液体，以后的3小时内再补充1升，直到纠正脱水和维持循环的肾功能，减轻高血糖和酮症酸中毒。一般脱水量约为体重的10％左右。补液后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜，对合并心脏病者适当