生活状况调查问卷.doc

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1、编码2009广东省劳动模范（先进工作者）生活状况调查问卷市（省级产业工会、省直有关单位）广东省劳动模范（先进工作者）朋友：为了及时了解广东省劳动模范（先进工作者）的基本情况，了解自2003年以来劳模生活方面发生的变化和面临的主要问题，为党和政府制定政策提供依据，推动构建社会主义和谐社会，广东省总工会决定进行广东省劳模生活状况调查。本次调查所了解到的情况是用来分析广东省劳模生活状况的，不会对您造成不良影响，请您如实回答问卷上的问题。我们将严格遵守国家统计法律、法规的规定，保证您的个人资料不被非法利用。衷心地感谢您的合作！（曾获得过全国劳动模范称号的省劳动模范，不用填此卷。）广东省总工会2009

2、年5月填写说明：1、请将与您的情况相符的选项号码和相应答案填写在右边相对应的空格中，不要在左边提问区的相应位置打勾。2、问题中特别注明外，各题均填写调查时的情况。01、您的性别①男②女02、您的出生年份19年03、您的文化程度①初中（职校）及以下②高中、中专③大专④大学本科⑤硕士研究生及以上04、您的民族①汉族②少数民族405、您的政治面貌①中共党员②共青团员③民主党派成员④未加入任何党派06、您获得广东省劳动模范（先进工作者）荣誉称号的时间（多次荣获的可多选）①1950年②1956年③1959年④1960年⑤1977年⑥1978年⑦1979年⑧1989年⑨1995年⑩2000年(11)20

3、05年(12)其他年份(13)获得其他荣誉称号享受广东省劳模待遇07、您目前的户籍状况（答①者跳至第12题）①农村户口务农②农村户口外出打工③城镇户口08、您目前的就业状况①在职②离退休③下岗、失业注：09—11题离退休劳模填写离退休前的情况，下岗、失业劳模填写最近一次工作的情况09、您所在单位的类型（答⑦⑧者跳至第12题）①国有及国有控股企业②集体企业③联营企业④私营企业⑤个体经营⑥外商（含港澳台）投资企业⑦事业单位⑧党政机关⑨其他10、您所在的行业①农业②工业③服务业11、您的职业身份①工人②技术人员③管理人员④企事业单位负责人⑤个体户12、您去年的月均收入为元（包括工资、退休金、养老金

4、、奖金、分红和其他收入）413、您是否被拖欠工资（答②者跳至第15题）①是②否14、目前，您被拖欠的工资为元15、您的家庭去年的人均月收入为元16、您的家庭人均住房面积是平米17、您去年收到的劳模荣誉津贴/补助/补贴总额为其中省级政府（工会）市级政府（工会）本单位元元元元18、自2005年至今，您参加国的劳模免费体检次数为（没有的填0）次19、自2005年至今，您参加过的劳模疗休养次数为（没有的填0）次20、您目前的身体健康状况①良好②一般③较差④很差21、以下是否符合您的身体情况A、患有恶性肿瘤①是②否B、瘫痪①是②否C、一年内做过重大手术①是②否D、患有心脑血管疾病①是②否E、因公伤残①

5、是②否F、患有因接触粉尘、放射性物质①是②否和其他有毒、有害物质等引发的职业病22、您享受的医疗待遇①医疗保险②公费医疗③农村合作医疗④均未享受423、您2008年支出的医疗费为其中自负医疗费为元元24、您是否存在被拖欠医疗费的情况①有②没有（答②者跳至第26题）25、目前，您被拖欠的医疗费为元26、您对自己目前经济收入的评价①非常满意②比较满意③一般满意④不太满意⑤很不满意27、您认为您的家庭生活在当地属于哪个水平①很高②较高③中等④较低⑤很低28、您是否存在生活上的困难（答②者跳至第30题）①是②否29、请将导致生活困难的最主要原因排序（最多可选3项）①收入低②抚养或者赡养的人口多③本人

6、或家属患病④购（租）房费用高⑤子女教育费用高⑥其他30、您还有什么意见或建议？4