屏东县推销员职业工会.doc

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1、屏東縣推銷員職業工會/會員福利金申請書會員編號會員姓名行動電話通訊地址連絡電話福利項目給付金額檢附資料(備註)□會員或配偶生育賀禮1000元出生證明或戶口名簿（配偶同為會員時，以一人為限）□會員結婚賀禮1000元憑喜帖，事前申請，事後不補發（配偶同為會員時，以一人為限）□會員開業賀禮1000元憑請柬，事前申請，事後不補發（配偶同為會員時，以一人為限）□會員新居落成賀禮1000元憑請柬，事前申請，事後不補發（配偶同為會員時，以一人為限）□父母死亡□配偶死亡□子女死亡喪葬津貼1,000元死亡證明書、除戶戶籍謄本(家屬同為會員

2、時，以一人為限)（會員與亡者不同戶籍時，請另附戶口名簿）□疾病或意外住院住院津貼300元/每日1.診斷證明書(住院日數)□疾病身故喪葬津貼040,000元1.除戶戶籍謄本2.死亡證明書□意外身故喪葬津貼120,000元1.除戶戶籍謄本2.死亡證明書□意外殘廢5,000元～10萬元1.殘廢診斷證明書□重大燒燙傷15,000元～50萬元1.診斷證明書聲明書本福利金給付係屬“額外福利”性質，若因故無法獲得保險公司理賠，或因繳費延誤（一年內曾經通報欠費者）而喪失申請資格時，概與貴會無關。立聲明書人(申請人)簽名：中華民國年月日(

3、以下粗框內，由工會填寫)入(復)會日期事故日期申請日期同時申請勞保給付□是□否常務理事秘書承辦人資料核對核准金額□齊全□曾欠費元