普通肝素和低分子量肝素.ppt

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1、普通肝素和低分子量肝素UFH&LMWHAntihemostaticEffectsofHeparin作用环节效果结合AT-Ⅲ，使因子Ⅱa、Ⅹa、抗凝的主要机理。肝素分子内的戊糖残基提Ⅸa、Ⅻa失活供结合位点。实际上功能成分仅占三分之一结合肝素辅因子Ⅱ，使Ⅱa失活辅助抗凝作用，需要高浓度的肝素与血小板结合抑制血小板的生理功能，导致肝素的副作用——出血。分子量越大，与血小板结合能力越强，出血的危险性越高肝素的作用环节ⅪaⅨaⅡaⅫaⅩaATⅢ/HeparinFibrinogenFribrinⅧⅧaⅤⅤa肝素通过抑制Ⅻ

2、a、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅱa发挥抗凝作用。但Ⅹa和Ⅱa对ATⅢ/Heparin的作用最敏感，而后者比前者更敏感10倍。肝素的抗凝机理+没有肝素存在时，ATⅢ的功能位点没有充分暴露，其结合凝血因子的过程很缓慢。肝素通过高亲合力的戊糖基，结合ATⅢ分子结构中的赖氨酸残基，后者的四级构象发生改变，ATⅢ暴露功能位点，与凝血因子共价结合，抑制过程显著加速。ATⅢ与凝血因子共价结合后，肝素分子即脱离ATⅢ-凝血因子复合物，并可循环利用。ATⅢATⅢATⅢ凝血因子凝血因子凝血因子HeparinHeparin555Hepari

3、nATⅢⅡa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa这一段氨基戊糖残基，是肝素与ATⅢ结合的唯一功能位点。人工合成的这一功能片段已经进入临床试验。肝素抑制Ⅱa和Ⅹa的条件不同ATⅢATⅢ513513ⅡaⅩa为了抑制Ⅱa，不仅需要肝素分子结构中的戊糖残基与ATⅢ结合，还需要长度至少为13碳糖同时与Ⅱa结合。因此，肝素的糖基侧链至少为18碳时才能充分结合并抑制Ⅱa。抑制Ⅹa只需要肝素的戊糖残基与ATⅢ结合，不需要同时与Ⅹa结合。所以，即使是小分子肝素也能抑制Ⅹa。UFH&LMWH的分子量分布LMWHUFH2000500010000

4、1500020000250003000035000分子量（道尔顿）UFH的平均分子量为15000d（3000-30000d）。LMWH的平均分子量为4500d（1000-10000d）。所以LMWH的平均分子量只有UFH的三分之一。而分子量的显著差别是导致二者在药代动力学、疗效的稳定性、副作用等多方面差异的最主要原因。大部分LMWH的糖基侧链都不到18个碳。所以，与UFH不同的是，LMWH不能结合Ⅱa。LMWH仍具有与ATⅢ结合的功能位点，所以，UFH和LWMH结合Ⅹa的能力没有差别。UFH：antiⅩa/an

5、tiⅡa=1LMWH：antiⅩa/antiⅡa=2～4LMWH衡量LMWH品质的指标：AntiⅩa/AntiⅡaAnti-XaAnti-IIa比率(IU/mg干质)(IU/mg干质)Enoxaparin依诺肝素(克赛)102.824.94.1Nadroparin那屈肝素(速碧林)103.629.93.5UFH普通肝素1931931.0UFH的药代动力学UFH静脉给药时，只有药量的三分之一有机会和ATⅢ结合。其余部分则与血管内皮细胞、其他血浆蛋白结合，或被巨噬细胞吞噬。所以，UFH在不同患者体内的代谢情况相差悬

6、殊，难以预测。UFH的排泄与剂量不成比例，因此给药剂量不同，T1/2不恒定，难以掌握。UFH的用药原则：静脉持续点滴，首剂给予负荷量，快速达到预期APTT。UFH的给药原则APTT-GUIDEDAPTT初始剂量及调整剂量下次APTT测定的间隔时间治疗前测量基础APTT初始剂量：80IU/kg静注，18IU/kgh静滴4-6hAPTT＜35s（＜1.2Nor）80IU/kg静注，遂增加静滴剂量4IU/kgh6hAPTT35-45s（1.2-1.5Nor）40IU/kg静注，遂增加静滴剂量2IU/kgh6hAPTT

7、46-70s（1.5-2.3Nor）无需调整剂量6hAPTT71-90s（2.3-3.0Nor）减少静脉滴注剂量2IU/kgh6hAPTT＞90s（3.0Nor）停药1h,然后减少剂量3IU/kgh后恢复静滴6hLWMH与血浆蛋白和细胞结合减少的临床意义结合的靶蛋白/细胞结果临床意义凝血酶（Ⅱa）主要抑制Ⅹa。抗Ⅱa/抗Ⅹa降低不影响APTT血浆蛋白、内皮细胞抗凝效果更易预测生物利用度高，不必监测抗凝效果巨噬细胞肾脏机制排泄、剂量依赖排泄机制T1/2延长。QD皮下给药也有效血小板肝素诱导的血小板抗体产生减少血小

8、板减少症发生率显著降低成骨细胞破骨细胞激活减少骨质疏松发生率降低LMWH的用药原则WEIGHT-ADJUSTED100IUanti-Ⅹa/kg低分子肝素钙（速碧林）：95IUanti-Ⅹa/0.01ml，Q12h，sc低分子肝素钠（克赛）：100IUanti-Ⅹa/0.01ml，Q12h，sc————0.01ml/kg例：DVT/PE患者，体重75kg：0.75mlLMWH使用LMWH