病案形成过程及病案管理.doc

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1、病案形成过程及病案管理摘要病案是医院的宝贵财富和医学领域的主要信息资源之一，属于国家科技档案，对医学发展和人类健康有着十分重要的作用。病案是有关病人身体健康情况的文书资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果，对病情发生、发展、转归情况的分析，医疗资源的使用和医疗费用的支付等信息。病案是动态医疗行为的静态书面记录，它客观、真实、系统、完整地记录了人类在维护生命安全以及与疾病和伤残作斗争过程中形成的理论、方法和技能，是具有法律意义的医疗科技档案。病案信息管理是医院信息管理的重要组成部分，包括病案组织的管理

2、、病案质量的管理、病案技术的管理、疾病分类和手术操作分类的规范管理、医院统计信息的管理等。关键词病案病案管理1病案的编号1.1编号的方法系列编号：这种方法是患者每住院一次或门诊患者每就诊一次就给一个新号，即每次都将患者作为新患者对待，发给一个新号，建立新的患者姓名索引和新的病案，并与该患者以前的病案分别存放。这种方法使患者在医院内可有多份病案。就诊、住院次数越多资料就越分散。单一编号：在每位患者第一次来院就诊时，不管是住院、看急诊或门诊就要发给一个唯一的识别号，即病案号。这种方法是每个患者只有一个病案号，一张患者姓名索引卡，患者所有

3、的资料都集中在一份病案内。系列单一编号：患者每就诊一次或住院一次，都发给一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最终患者只有一个号码。1.2号码的分派号码的分派有两种主要方式：集中分派：通常只有病案科负责分派号码。如果患者到了登记处（不论是住院还是门诊患者），工作人员就要与病案科联系以得到一个新的号码。分散分派：如有若干个登记处，病案科应将事先确定好的大量供新患者使用的几组号码同时发放到各登记处。每组号码的数量应由每个登记处的工作量而定，这些号码应加以限制并应小心控制，登记处应将每日号码发放的情况反馈给病案科。在每个独立的登记处，当他们

4、的计算机可用于核实患者姓名索引并同时得到下一个病案号时就可以进行号码的分派。2病案的建立与形成2.1病案的特点（1）病案是医疗卫生信息的载体。它作为一种医疗卫生记录，属于科学技术档案之一，是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。（2）病案作为各种医疗的历史记录，能够客观地反映患者的发病过程、诊断经过和治疗效果，是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料，是患者连续医疗的基础。（3）只有按一定要求集中保管起来的医疗记录才能称之为病案。因此，病案是具有内在联系，能够客观全面反映患者发病过程和医疗效果的有关患者资料的总汇；是医务人员科学思维和

5、医疗活动的结晶；亦是管理者的劳动成果。（4）病案必须具备能够确定、鉴别病案与患者之间医疗关系的内容；必须具备能够确定医师对患者的诊断是否具有充分的依据，对患者所施的治疗是否是最恰当合理的，是否能得到最好的治疗效果的记录。（5）病案具有实用价值。病案从各方面记载了人类与疾病斗争的历史，并从历史的角度反映了我国医药卫生事业的发展状况；反映了我国人民生、老、病、死的情况；反映了我国不同阶段的防病、教学、科研积累了丰富的资料，它被称为是医疗教学的活的教科书，是卫生信息统计的原始数据。2.2病案的建立住院处病房出院处病案科门诊科室、诊所门诊挂

6、号处急诊室专科或观察室2.3病案的形成门诊病案的形成：患者第一次就诊时在门诊挂号处建立门诊病案，挂号室的工作人员为其填写门诊病案首页中的患者的鉴别资料，并分派一个病案号码（在实行一号集中制管理病案的医院内，这是患者唯一的一个号码）；在诊所或是在医院门诊科室，医师和护士要将收集到的患者的一些与医疗有关的资料记录在病案表格中，并要在每一张新表格的上端（眉栏）记录患者的姓名及病案号，医师还应在每一项记录下面签字，记录所有的检验结果并将检验报告集中收集在内，即形成一份门诊病案。住院病案的形成：从患者到住院处办理住院手续开始到出院的全过程，是

7、医务人员相互工作的结果，如医师、护士、实验室和其他医技科室人员、营养师、住院处及结账处的工作人员等。整个过程产生了大量有价值的医疗卫生信息，这些信息经过病案管理人员的管理、加工形成了住院病案。一份完整病案标准：（1）有足够的资料证实已做出的诊断。（2）叙述执行的是什么手术、为什么要做、做了什么、有什么发现，并详细叙述麻醉过程。（3）叙述最后的诊断及外科手术操作。(4)由治疗患者的医务工作者签名以证实无误。（5）如果病案是逐步汇集的，应有足够的资料使其他医师或卫生工作人员能够接管对该患者的治疗。（6）完整地收集了与患者有关的所有医疗资

8、料及相关资料。(7)严格地按规定的资料顺序进行整理、装订。（8）完成病历摘要、疾病和手术分类的编码和各种索引，满足了保存病案的目的。（9）准确无误地归档。3病案的收集与整理3.1病案的内容1患者鉴别资料2患者的病史记录3有关的体格检查