居家养老服务市场问卷调查.docx

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1、居家养老服务市场问卷调查您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，特开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。  说明：本问卷共有四页，请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“    ”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。 1、您的年龄：①60-69岁  ②70-79岁  ③80岁以上 2、您的文化程度：①不识字  ②小学  ③中学  ④高中  ⑤大学大专   ⑥大学大专以上 3、您的身体情况：①能够自理   ②部分自理   ③不能自

2、理 4、您是否拥有本市户口：①拥有   ②不拥有 5、您现在是否工作：①退休在家  ②退休返聘   ③在外做点小买卖    ④给别人打工 6、60岁前主要从事什么工作：①机关事业单位  ② 企业  ③个体  ④务农   ⑤家务  ⑥其它 7、您家庭成员之间感情如何：①很好  ②比较好   ③一般  ④较不好   ⑤很不好 8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无   ②1个   ③2个    ④3个以上  9、现在是否与子女同住：① 是    ②否 10、您的子女是否在本市：①是  ②在本市，但是

3、距离较远  ③子女均在外打工 11、您是否拥有特困证明： ①拥有   ②不拥有12、您的经济来源：（可多选）①退休工资(或养老金)   ②子女提供生活费    ③政府或社会资助    ④ 养老保险    ⑤其它  13、家庭人均月收入：①300元以下  ② 300－799元   ③800－1499元   ④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用：①1000元以上    ②800-999元   ③550-799元    ④ 每月300-550元 16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的  

4、   ②有在城市办理的    ③没有医疗保险但是有办理其他种类保险    ④ 没有 17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院   ②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药    ③去社区保健所    ④找医生来家看病⑤听之任之 18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴  ②儿女   ③保姆   ④社区养老服务人员⑤社区干部   ⑥邻居   ⑦自己去 19、您遇到困难最先想到向谁求助：①家人  ②其他亲戚或邻居   ③朋友  ④ 社区     ⑤其他人  20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没

5、有选择②请直接回答23、24题，如果选择了②请按顺序回答，并跳过23、24题）① 居家养老(子女养老)   ②社区居家养老  ③老年公寓④福利院、敬老院  ⑤其它    21、下面养老模式中，您更喜欢哪种：①居家养老(子女养老)②社区居家养老 ③老年公寓 ④ 福利院、敬老院 ⑤其它            22您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗： ①满意    ②一般    ③不满意     ④没有享受 23社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居

6、住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：①清楚  ②知道  ③了解一点 24在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？ ①会   ②不会  ③不清楚  25、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：（可多选①钟点工     ②日间照料    ③休闲娱乐    ④健身、保健     ⑤知识讲座    ⑦其他       26、您需要哪些养老服务项目：（可多选）①家政   ②餐饮   

7、 ③康复   ④聊天  ⑤健身 ⑥娱乐   ⑦医疗保健   ⑧其他       27、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（可多选）①举办兴趣培训班等  ②老年活动中心( 老年交流)   ③不知道有什么服务    ④其他                28、您需要提供的社区精神文化生活服务：（可多选）①举办兴趣班、培训班等  ②专设老年交流活动、老年互学活动等  ③不清楚     ④其他   29、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢（可多选）①家政服务    ②日常生活理财    

8、 ③ 医疗保健指导  ④聊天解闷、心理开导    ⑤其它     30、为您提供服务人员的年龄（如没有服务人员可跳过此题）：①20—30   ②30—40     ③40—50    ④50—60 31、您认为为您提供服务的工作人员服务是否专业：  ①服务很好  ②一般，不是很及时很到位，但是总体说还过得去       ③工作十分不负责任。  32、您对目前养老体系和设施建设的现状：①满意  ②比较满意   ③一般   ④较不满意   ⑤很不满意 33、您希望所在社区