经皮肾镜课件.ppt

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1、经皮肾镜良好钬激光碎石术琼海市人民医院泌尿外科王会镇经皮肾镜经皮肾镜技术是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，是现代治疗尿路结石的主要方法之一，彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术（percutaneousnephrolithotripsy，PNL）、输尿管镜取石术（ureterorenoscopelithotripsy，URL）及体外冲击波碎石术（extracorporealshockWavelithotripsy，ESWL）等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。近年来随着临床实践技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围又

2、有了很大发展和扩大，并且手术方法更加微创化。历史早在1941年，Rupol和Brown经过术后肾造瘘口取出残留结石。1955年，Goodwin和Casey通过经皮穿刺肾造瘘治疗梗阻性肾积水，实际上是最早的经皮手术治疗方法。1976年，Ferstrom和Johannson经皮穿刺建立皮肾通道取石、套石成功，实际上是经腹肾镜手术成功实行的最早病例。1981年，Wickham和Kellett将这种手术命名为“经皮肾镜取石术（Percutaneousnephrolithotomy）”。中国于1984年开始引进这种手术技术。1986年，北京、广州和南京关于经皮肾镜

3、取石术有多例报道。1992年，吴开俊报道了“微造瘘经皮肾镜取石术”，在世界范围内属于较早的一例报告。我院于2009年10月开展该手术，目前已进行该手术约200例。优点和缺点1.优点①损伤小：切口小、出血少；②手术效果肯定，可达开放手术效果；③术后合并症少；④恢复快，住院时间短；是微创外科的重要组成部分。2.缺点①器械较贵；②需要全麻；③技术精细，经验要求高；④手术时间较长；⑤有并发症时需改为开放手术。适应征1.所有需要开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。2.输

4、尿管上段L4以上、梗阻较重或长径＞1.5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL（体外冲击波碎石）无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3.特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。还有部分报道，对于盆腔游走肾、异位肾，也可考虑经皮肾镜取石术治疗。禁忌症1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期。对这部分缓和，应在控制好基础病情和传染性疾病后，再行经皮肾镜手术。2.糖尿病或高血压未纠正。如果术前合并高血压

5、，术中出血量可能较大，而经皮肾镜手术中没有明确的止血措施，因此患者术后可能出现失血相关表现。对于糖尿病患者，容易在取石术后合并感染，是经皮肾镜取石术中可能危及患者生命的合并症之一。3.身体严重畸形，不能保持PNL体位。过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度。身体畸形并不是绝对禁忌症，只要能够暴露手术视野，保持手术所需的体位，如俯卧位、侧卧位等，必要时可给予一定辅助措施（如垫子），也可考虑手术。对于肥胖患者，也可考虑使用超长经皮穿刺通道。4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。5.脾脏或肝脏过度肿大、结肠位于肾脏后外侧，盆腔游走肾或重度

6、肾下垂者，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤。术前准备术前明确诊断常用方法是KUB平片、IVP），可了解结石的形态、大小、位置，是否有肾积水及肾脏功能情况等。对于阴性结石，可选用B超或CT。除了解结石的位置和大小以外，B超和CT还了解结石和肾盂、肾盏的相对形态关系，为选择穿刺路径做准备。此外，CT还可显示肝脏、脾脏、胸膜和结肠与肾脏的关系，避免在手术过程中损伤这些脏器。图1为腹部平片，显示在右肾处可见一鹿角型结石。图2为静脉肾盂造影，显示左侧肾功能良好，右肾积水图3为经皮肾镜取石术后的腹部平片，结石基本取出。同一患者在手术前的CT片，显示结石为高密度影，类

7、似于骨骼密度。CT重建片常规术前检查血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。有条件的单位可做24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因，进行病因治疗。患者如果排出过结石，作结石分析。3.术前常规配血2单位，防治术中出血。术前一日肠道准备。此外，常规备皮，术前禁食水。4.俯卧位手术，术前患者俯卧位练习，腹部垫枕头坚持2小时，减轻手术时的不适感。麻醉手术麻醉一般

8、采用全麻，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻，以减轻在插管过程中患者的痛苦，也可