发热临床思维PPT.ppt

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1、2013.12发热的临床思维热性疾病总体分类发热性质病因疾病感染性各种病原体急性、慢性感染，全身或局灶感染血液病淋巴瘤、白血病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性感染、肿瘤、结缔组织病最常见总体上应把握的两个要点(1)把握常见病的非特征表现(2)注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类诊断步骤第一步采集病史与体

2、格检查第二步选择实验室检查项目第三步诊断性治疗诊断步骤第一步采集病史与体格检查第二步选择实验室检查项目第三步诊断性治疗第一步：病史采集与体格检查一、病史采集与体格检查两个原则第一步：病史采集与体格检查有的放矢原则1961年Petersdorf和Beeson推广著名的“Sutton法则”——“为什么有？哪里有？”询问病史和查体时，带有明确的目的性：——“我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我明确诊断？”第一步：病史采集与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音

3、、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等第一步：病史采集与体格检查病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高寻找感染灶腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超第一步：病史采集与体格检查“重复”原则入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏—医生遗漏或忽视—病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显现出来的第一步：病史采集与体格检查二、病史采集与体格检查若干要点起病情况一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染典型伤寒、结核等除外非感染性疾

4、病发病相对较慢淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据第一步：病史采集与体格检查二、病史采集与体格检查若干要点（一）热型稽留热：体温持续于39°C-40°C以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1°C。见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：体温在39°C以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2°C以上，最低时仍高于正常水平。见于出血热、败血症、脓毒血症、严重肺结核、风湿热间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期可持续1日至数日，反复发作。可见于疟疾、肾盂肾炎、布

5、鲁菌病波状热：体温逐渐升高达39°C或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁菌病回归热：体温骤然升至39°C以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律的交替一次。见于回归热、霍奇金病不规则热：发热无一定规律，见于结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤第一步：病史采集与体格检查二、病史采集与体格检查若干要点（一）热型体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助★大多数病例发热的高低、热型与诊断无关应注意：第一步：病史采集与

6、体格检查二、病史采集与体格检查若干要点（二）热度与热程正常体温：36.2-37.2℃（直肠较恒定）体温变异：—昼夜波动—年龄、性别差异—暂时性升高发热：—口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃—24小时体温变动超过1.2℃第一步：病史采集与体格检查二、病史采集与体格检查若干要点（二）热度与热程1.急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶感染熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提几条诊断“定律”第一步：病史采集与体格检查二、

7、病史采集与体格检查若干要点（二）热度与热程2.原因不明发热（FUO）经典定义：—热程>2周—体温>38.5℃—经入院1周检查未能明确原因FUO病因:—感染—肿瘤性疾病—结缔组织病—最终诊断不明者>80%5%～10%第一步：病史采集与体格检查二、病史采集与体格检查若干要点（二）热度与热程不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14岁——结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病常见14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高第一步：病史采集

8、与体格检查3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上二、病史采集与体格检查若干要点（二）热度与热程第一步：病史采集与体格检查1.寒战二、病史采集与体格检