遵循新指南以规范.ppt

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1、遵循新指南以规范慢性心力衰竭的诊治心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。发病率继续增长，已成为21世纪最重要的心血管疾病。患病率1.5-2%>65岁达6-10%心衰导致死亡增加了6倍心衰患者约400万冠心病约45.6%高血压12.9%风湿性心瓣膜病18.6%心衰死亡的原因：泵衰竭59%心律失常13%猝死13%病因任何原因引起心肌损伤（如心梗、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）→心肌结构、功能变化→心室泵血和（或）充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力、液体潴留。心衰是一种进行性病变。

2、心肌重构不断发展。心衰发生发展的基本机制是心肌重构，即由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。特征⑴伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；⑵心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点；⑶心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床心肌重构，心室容量增加，心室形状改变，横径增加呈球形。病理生理心肌损伤→交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）兴奋性↑→多种内源性的神经内分泌和细胞激活→长期、慢性激活促进心肌重构→↑心肌损伤和心功能恶化→进一步激活神经内分泌和细胞因子→形成恶性循环。治

3、疗关键阻断神经内分泌过度激活，阻断心肌重构慢性心衰的治疗转变：从短期血流动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略。其目的是改变衰竭心脏的生物学性质。治疗目标：改善症状，提高生活质量，重要的是针对心肌重构机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低死亡率和住院率。新指南增加内容慢性心衰（CHF）发生发展的各阶段和主要防治措施舒张性心力衰竭CHF并发其他疾病的治疗难治性终末期CHF，CHF急性加重的治疗神经内分泌抑制剂的联合应用心脏再同步化治疗（CRT）埋藏式自动复律除颤器（ICD）应用心脏移植心衰各阶段的防治措施分ABCD四个阶段一、阶段A为“前心衰

4、阶段”（pre-heartfailure）包括心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能的异常，无心衰症状和体征。主要指高血压病、冠心病、糖尿病，也包括肥胖、代谢综合征最终可累及心脏的流行病，还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史所以本阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病，积极治疗高血压，降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常。有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征，有多重危险因素者，可应用ACEI（Ⅱa类，A级）；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）也可应用（Ⅱa类，C级）二、阶段B为“为前临

5、床心衰阶段”（pre-clinicalheartfailure）从无心衰症状和体征，但已发展成为结构性心脏病。如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病，以往有心梗史。相当于无症状性心衰或NYHA心功能Ⅰ级，治疗关键是阻断或延缓心肌重构。治疗措施：包括所有阶段A的措施ACEI、β受体阻滞剂可用于左室射血分数（LVEF）低下患者，不论有无心梗病史（Ⅰ类，B级）心梗后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB（Ⅰ类，B级）冠心病合适病例应作冠脉血运重建术（Ⅰ类，A级）有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或返流的患者，可作瓣膜置换或修补术（Ⅰ类，B级）埋藏式自动复

6、律除颤器（ICD）可应用于心梗后，LVEF≤30%，NYHAⅠ级心功能，预计存活时间＞1年者。其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（Ⅲ类，C级），不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。有负性肌力作用的钙拮抗剂有害（Ⅲ类，C级）三、阶段C为临床心衰阶段。以往或目前有心衰症状和体征；或目前虽无心衰症状和体征，但以往曾因此治疗过。包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅲ级心功能患者。治疗：包括所有阶段A、B的措施，并常规应用利尿剂（Ⅰ类，A级），ACEI（Ⅰ类，A级），β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。改善症状可用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受体

7、拮抗剂（Ⅰ类，B级），ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级），应用某些选择性患者。CRT（Ⅰ类，A级），ICD（Ⅰ类，A级）可选择合适病例。四、阶段D为难治性终末期心衰阶段。患有进行性结构性心脏病，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，需要特殊干预（例如：因心衰需反复住院且不能安全出院、需长期在家静脉用药、等待心脏移植、应用心脏机械辅助装置、也包括部分NYHAⅢ级）的患者。预后极差，平均生存时间仅3、4个月。治疗：包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植，左室辅助装置，静脉使用正性肌力药以缓解症状，如肾功能不全严重，水肿变成难治性，可运用超滤法

8、或血液透析。适当处理重要的合并症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全。心衰患者的临床评估㈠、收缩性心衰的临床表现为左室增大、左室收缩末期