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1、《美国研究》2005年第1期美国医疗保障制度评估张奇林〔内容提要〕美国医疗保障制度的发展与政府的介入息息相关。在医疗保障制度方面,美国走的是一条不同于欧洲国家的发展道路。在现行医疗保障制度中,私人和政府共同承担医疗保障责任,其中私人部分承担了主要的保障责任。基于对美国医疗保障制度的历史考察和现状分析,本文认为,美国医疗保障制度具有混合性、层级化、企业化、渐进性、政府有限介入等特点。关键词:美国社会文化医疗保障制度评估1935年《社会保障法》(SocialSecurityAct,1935)是美国社会保障制度的一个分水岭。它标
2、志着美国政府放弃不干涉政策,大规模介入社会福利事务。但《社会保障法》的缺憾,就是没能将医疗保障的内容纳入进来。一般认为,这是由于美国医学会(AmericanMedicalAssociation,AMA)的反对造成的。当时富兰克林罗斯福总统担心利益集团的抵制会累及整个法案的通过,决定删除已经起草好的有关医疗保障的内容。因此,美国政府全面介入医疗保障事务是1935年以后的事。1965年,美国国会通过了医疗照顾(Medicare)和医疗援助(Medicaid)两大公共医疗保障计划,标志着美国政府全面干预医疗保障事务的开始。本文以
3、1965年为界,探讨美国医疗保障制度的历史沿革,并从规模和模式两个方面分析美国医疗保障制度的现状。最后,从历史和现状的分析中总结美国医疗保障制度的特点。美国医疗保障制度评估95一1965年以前的美国医疗保障19世纪的大多数时间里,美国的医疗保健停留在“家庭手工业”的水平。医院、医生和药剂师是主要的医疗服务提供者。其中,医院是照顾贫病人士的主要场所;高收入者则在家中接受医生的治疗。医生和药剂师是惟一被认可的可以提供医疗服务的专业人士。医院、医生和药剂师同时存在。医院的运转靠宗教组织和政府补贴维持;医生和药剂师则以向患者收费为
4、生,后来,药剂师开药店来贴补他们从处方中得到的收入。医生的培训靠开业医生像带徒弟一样进行。也有的医生开办“文凭工厂”(diplomamills),一次培养几个医生。由于在这一时期建立的医院大都是宗教分支机构,因此他们都是非营利的。但是,到了19世纪晚期,随着医疗实践的日益复杂,医学教育越来越专业化,私立和公办的医学院越来越多。医院逐渐演变成为治疗重病人的主要场所,而且开始向病人收费,以维持医院运转。这样,私人行医、收费服务的模式在美国早期的医疗保健制度中牢固地建立起来。这一时期政府的医疗保健政策相当有限。内战前,公共卫生活
5、动仅限于在主要城市防止传染病的传播。这些城市组建专门的理事会或委员会,制定保持环境卫生的规章制度。内战后,各州纷纷建立卫生理事会。到19世纪末,卫生理事会在多数大城市和州一级的政府中普遍建立起来。但它们的功能仍局限在加强卫生管理和控制传染病。而且,公共卫生活动和私人的医疗实践严格分开;公共卫生官员不允许行医。同时,成立于1847年的美国医学会(AMA)开始反对任何旨在扩展政府在卫生保健领域作用的计划。尽管如此,政府在医院的建设方面走在了私人部门的前面。1798年,约翰亚当斯总统签署法令,向生病的和残障的海员提供救济。翌年,
6、建立了第一家海军医院。这是美国医院系统的开端。1830～1860年间,海军医院大量出现。内战期间,海军医院系统遭到忽视,数量下降。1869年,国会开始评估海军医院系统,并于次年通过了第一个改组法案(ReorganizationAct,1870)。依照这个法案,海军医院服务联邦化,正式成为一个有中央总部的国家机构。与此同时,陆军和空军也有自己的医院系统,但不同于海军服务。在精神病院的建设方面,政府也走在了私人医疗服务的前面。大多96美国研究数精神病院至今仍为政府所有。医学的发展,特别是麻醉和抗菌技术的出现,使全科医院成为外科
7、手术相对安全的地方。一些自愿性质的社区理事会和教会开始建立早期的全科医院。到1900年,美国共有大约4000家全科医院。①进入20世纪,由于疾病风险的不可预测性及医疗保健市场的特殊性(信息问题、保险问题),即使是自由主义经济学家也认为,政府介入医疗保健事务将会更有效、更合理②。继德国在19世纪末建立了人类历史上第一个强制性的疾病保险制度以后,到20世纪初,欧洲许多国家都建立了强制性的疾病保险计划。其中,奥地利(1888年)、匈牙利(1891年)、挪威(1910年)、英国(1911年)、俄国(1912年)、荷兰(1913年)
8、先后建立了同德国一样的全国性的强制疾病保险制度;法国和意大利要求一些行业建立疾病保险;瑞典、丹麦、瑞士则向自愿基金提供资助,鼓励国民参加。同时期的美国,作为资本主义世界的后起之秀,既没有强制性的疾病保险计划,也没有对自愿基金的补贴。美国的做法显然不符合所谓的“工业主义逻辑”(logicofindustr
