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1、中国心房颤动患者卒中预防规范指南2015.6目录CONTENT010302房颤患者脑卒中风险评估出血风险评估华法林抗凝治疗目录CONTENT040605房颤患者脑卒中风险评估新型口服抗凝药物抗血小板治疗与其他抗凝治疗的比较目录CONTENT070908房颤患者抗血小板聚集治疗的建议房颤患者发生脑卒中后急性期的抗栓治疗建议房颤脑卒中预防的总体治疗推荐前言房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1%~2%。根据2004年发表的数据,我国30~85岁居民房颤患病率为0．77%,其中80岁以上人群患病率达30%以上。前言
2、非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2~7倍在瓣膜性房颤中,二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高,约占40%,瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率是无房颤的17倍。房颤患者脑卒中风险评估1、对于非瓣膜性房颤目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具但在部分低危患者,如果接受抗凝治疗,仍能获益。这部分患者约占非瓣膜性房颤患者的40%,为能识别出真正的低危患者,有条件时可使用CHA2DS2-VASC评分系统进一步评估。CHADS2评分系统CHADS2评分≥2分：
3、若无禁忌证应进行长期口服抗凝药治疗。CHADS2评分=1分：优先考虑抗凝治疗,也可应用阿司匹林(100~300mgQd)治疗。CHADS2评分=0分：一般无需抗栓治疗。危险因素评分心力衰竭(C)1高血压(H)1年龄(A)>75岁1糖尿病(D)1脑卒中或TIA史(S)2总分6CHA2DS2-VASC评分系统非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2~7倍*年龄<65岁的孤立性房颤者,女性性别不作为危险因素。评分应用危险因素评分充血性心力衰竭/左心室收缩功能障碍(C)1
4、高血压(H)1年龄≥75岁(A)2糖尿病(D)1脑卒中/TIA/血栓栓塞史(S)2心、血管疾病(V)1年龄65~74岁(A)1女性(Sc)1最高累计分9CHA2DS2-VASC评分的应用CHA2DS2-VASC评分≥2分,建议抗凝治疗CHA2DS2-VASC评分=1分,根据获益与风险衡量,可采用口服抗凝药、或阿司匹林或不用抗栓药物,优选抗凝治疗。CHA2DS2-VASC评分=0分,不用抗栓药物。房颤患者脑卒中风险评估2、对于瓣膜性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣修复合并的房颤。瓣膜性房颤为栓塞
5、的主要危险因素,具有明确抗凝治疗适应证。出血风险评估抗凝治疗可增加出血风险,但如很好地控制INR,仔细调整华法林剂量,控制其他出血危险因素如高血压等现代治疗情况下,颅内出血的发生率为0．1%~0．6%,比以往有明显降低。在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估,确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED评分系统被认为是最简便可靠的方案。HAS-BLED评分系统评分=0~2分者属于出血低风险患者评分≥3分出血风险增高。危险因素评分高血压(H)1肾或肝功能异常(A)1或2脑卒中史(S)
6、1出血(B)1INR波动大(L)1老年(>65岁)(E)1合并用药或酗酒(D)1或2最高累计分9关于HAS-BLED评分系统的说明出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高,不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。在非瓣膜性房颤,70%的脑卒中后果严重,或为致命性,或具有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中,除颅内出血外,大多数并不具有致命性。对出血风险高而脑卒中风险较低的患者,应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度,并应考虑患者的意愿。华法林抗凝治疗华法林是瓣膜性房颤的标准治疗，非瓣膜性房颤的主要治疗药物之一。水
7、溶性,口服给药后90min达血药浓度峰值,半衰期36~42h。主要在肺、肝、脾和肾储积。经肝脏细胞色素P450系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。华法林的吸收、药代动力学及药效学受遗传和环境因素(例如药物、饮食、各种疾病状态)影响。遗传因素的影响华法林相关药物基因多态性：国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化,主要是用于检测CYP2C9和VKORC1的基因华法林的先天性抵抗：先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量5~20倍才能达到抗凝疗效凝血因子的基因突变CYP2C9和VKORC1基因国内外均有大量研究发现编码细胞色
8、素P450(CYP2C9)和维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1(VKORC1)某些位点的多态性影响了华法林的代谢清除和维持量,可导致对华法林的需求量减少,增加出血风险。环境因素的影响1、药物因素的影响明显增强华法林抗凝作用的药物:保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制华法林S型异构体代谢;胺碘酮是华法林R型和S型两种异构体代
