单病种付费课题.doc

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1、单病种付费管理方案探索一．背景：单病种付费是一种医保付费方式或叫模式，是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每种疾病的定额补偿标准，在医保机构按照标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量，疾病复杂程度和服务强度成正比。该模式的特点：医疗机构的医疗收入与疾病种类和诊治疾病的多少有关，与疾病所产生的实际成本无关，尽管这种付费标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗，避免了医疗滥用服务项目，重复项目，分解项目，防止小病大治，又不致医疗质量受损，但这种模式忽略了疾病的特殊性，在个案的操作上饱受争议。目前新一轮的医改在全国各

2、地精彩纷呈，单就我省而言就有“子长模式、俞阳模式、神木现象”等，围绕付费方式讨论就有更多，项目付费，单病种付费，服务包付费，总额预付等等，在提高医疗质量上，由“临床路径管理、优质护理服务等”，其目的都是在保证医疗质量的前提下，控制过快增长的医疗费用。我们所说的单病种付费模式就是在这种形式下由区（县）农村合作医疗经办中心统一要求，强制推行至医疗机构的一种付费方式。中航工业西安医院作为一所二级综合医院，地处城乡交汇处，相当一部分病员来自农合病人，2011年农合病人住院数占到总住院人数的五分之一，今年有望突破四分之一。而新农合的基本方针是典型的低水平，广覆盖的惠民政策，因为征集基数低，被

3、广大农民所认可；7但又因为总征集数有限，费用控制往往是各区县经办中心最为重要的工作。几乎所有的制度都与费用控制有关，医疗机构不得不围绕费用控制而采取不同措施，虽然这些措施并不能完全保障患者医疗过程中的安全，但不这样做，正常的经营就会受到影响。中航西安医院本着面向航空职工，服务区域百姓的原则，加之医院本身缺少投资补偿渠道，主要靠医疗发展完成积淀，故而这部分客源虽然利薄，但对于我们却很重要，何况在前期为申请成为农合定点医院，我们也付出了相当的代价，为此对于农合经办中心的单病种付费要求，我们积极应对，从政策的宣贯，制度的建立与落实，出现异常现象的应对等等多方面制定了相应政策，现将我们的做

4、法汇报如下：二、具体做法西安市农合办，各区农合经办中心对各医疗机构的考核有许多指标:如平均住院费用，日均费用；药占比，自费部分费用，单病种定额及所占比率；检查、治疗、用药、收费合理性等等，违规将被处予数倍或数十倍的罚款。曾几何时，我们不止一次地成为制度制约的对象，使本来较小的利润空间压缩的所剩无几，甚至在局部成为负数。为了扭转这种现象，适应行政卫生机构的管理政策，我们几经调研，上下多次征询意见，最终提出我们的办法;首先，我们在医院管理层学习政策，统一认识，明确控制费用增长是今后所有医保政策的常态方针。坚决地按农合经办机构政策规范运营，着眼长远，消除短视，适应农合诊疗政策，取信政府，

5、才能使我们医院的影响更广，口碑更好，我们的发展步伐才更稳健。7第二．加强政策宣传医保办利用院周会、简报，科主任、护士长、记费员专题培训会宣讲政策、掌握政策、贯彻政策，再通过业务查房进行相应知识考核、患者满意度调查，督查政策的落实。目的想在全院的干部，职工中营造了解掌握农合政策，关注医保政策发展的氛围，从而合理应对政策，以达到经营过程中的双赢。避免不必要的损失，尽可能的让政府、患者都比较满意，为以后占得政策的先机创造条件。第三．根据我院就诊住院人群的特点，参考其他医疗机构的做法，分别对内科16种、儿科8种、普外科24种、妇产科12种、骨科8种疾病实施限价，并将这种限价具体到操作层面，

6、如：内科的腔隙性脑梗塞限额2500元，其中检验110元，CT210元，心电图15元，治疗费1195元，药房970元；外科急性阑尾炎限额2300，其中手术费560，麻醉费580，检验110，病理20，心电图15，胸透45，超声60，治疗费630，药费330元等，当然根据情况个别项目有所调整。超额部分科室承担，临床科室负责主导协调，医保负责具体督办。这样从制度层面将农合的大多数疾病花费控制在一定的范围，为全院日平均住院费用达标奠定了基础，也为个别大病、危重病人费用预留出空间，即保证了费用运行的安全性，也不致在技术水平提高，危急重症抢救上顾虑重重。第四，每月对各科执行情况进行督察，反馈，

7、综合我们自己检查情况和各经办中心结算情况，肯定规范，纠正违规。同时汇同医务科，质控科，药事管理等职能部门检查落实核心制度，从医疗的各个7流程上保证合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费的贯彻。使得合理费用控制象医疗质量控制一样成为全员、全过程的“工程”。一．收到的效果1.全员意识得到强化。随着医改的深入，我们所有的客源将都是医保患者，付费的完成必将由第三方实现，单病种定额控制；总费用控制；预额包干等相关政策肯定会逐步得到推广。所以医院的全体员工都必须有这种费用合理控制