母乳喂养评估表.doc

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1、母婴同室、母乳喂养评估表产妇姓名：年龄：岁住院号：1.产妇乳房评估□乳头正常□乳头内陷□乳头扁平□其他乳房异常情况2.分娩情况分娩时间：年月日时分分娩方式：□顺产□吸引产□钳产□剖宫产□臀助产/□臀牵引出生孕周：周婴儿体重：kg□婴儿随母转爱婴区□转新生儿科3.产后母婴皮肤早接触、早吸吮情况阴道分娩后母婴皮肤接触早吸吮时间剖宫产后在手术室进行的母婴皮肤接触：□贴贴脸□拉拉手□否剖宫产后回病房母婴皮肤接触早吸吮时间4.产后评估（婴儿出生后即转科者不评估此项、婴儿转入时再评估）婴儿转入爱婴区时间：年月日时分婴儿喂养方式：□母乳喂养□人工喂养（原因：□等待化验结

2、果□疾病需要□个人原因）5、出院评估□母婴出院□婴儿转科：时间年月日时分乳房胀痛：□否□是(□轻度□中度□重度)喂养方式：□纯母乳喂养□混合喂养(□勺/杯□奶瓶/奶嘴)□人工喂养母亲了解并掌握母乳喂养相关知识：□是□否