双腔管的定位.doc

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1、双腔管的定位方法随着胸心外科的发展，胸腔镜及微创手术的出现和推广，双腔支气管插管从最初主要目的是肺隔离，保护健侧肺，发展到如今主要目的是通过单肺通气技术，使术侧肺萎陷，方便手术操作，减少手术损伤。单肺通气技术(OLV)即保护了健侧肺，又显著的改善开胸条件。【1】单肺通气的前提是管端对位准确，对双肺能够实行完善的隔离，若管端对位不良或错位，那就有可能引起低氧血症，气道损伤，肺萎陷不良，健侧肺受到患侧分泌物的污染等严重的并发症。因而双腔支气管导管(DLT)的位置正确与否就显得尤为重要。本文就双腔支气管导管的定位方法作一综述。一．肺部听

2、诊法.本方法是临床上最常见，也是判断双腔支气管导管到位与否的首要的，必不可少的方法。该方法简单，易行，但是用听诊法判断DLT位置，受患者胸壁厚薄、呼吸音强弱及听诊者水平等诸多因素的影响，其准确率十分有限。1，定位标准【2】：以左侧双腔支气管导管的置入为例，确认双腔支气管导管的位置，分为3步：（1）证实导管在气管内：①气管套囊充气；②挤压呼吸囊；③听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导管在气管内。（2）证实左侧支气管插管的位置良好：①支气管套囊充气；②挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；③钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：右侧呼吸音（＋），

3、左侧（－），表明导管位置良好；左侧（－），右侧（－），表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧），应将插管退出1－2cm再行听诊。（3）证实右侧开口的位置：在证实左支气管插入位置良好后再进行。①钳夹双腔导管的右侧管；②听诊双肺呼吸音，此时左侧（＋），右侧（－），表明导管的右侧开口位置良好。（4）改变体位后再重复以上检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。2，准确性：有学者认为，尽管通过仔细听诊确认双腔管管端已“正确”到位时，用FOB检查仍可发现48%的导管管端是错位的。;Allianme等［3］经听诊认为管端已在最佳位置后，再以FO

4、B检查，发现78%左双腔管管端和83%右双腔管管端的位置需要重新调整。Hurford等［4］发现听诊确认管端已到位而FOB检查证实管端错位者占44%，侧卧位后或术中需再次用FOB调整管端位置者占30%。由此可见，仅靠听诊法判断导管管端位置主观性强、盲目性大、准确性低、可靠性差。二．吸痰管通畅法：本方法简单、实用、可靠，可反复用于术中患者体位变动后对双腔支气管导管就位状态的判断，又可用于急诊，呼吸道出血、分泌物过多而无条件或无法使用FOB定位的情况，为临床上一个很好的方法.但必须注意，吸痰管通过时用力要轻，遇有阻力不可强行通入，如插

5、管方法不当致导管扭曲可能影响吸痰管通畅法判断导管位置的准确性,导管选择不当,导管支气管部分明显较患者支气管细,不适宜用吸痰管通畅法判断导管位置.1.定位标准[5]：插管前在吸痰管上做好两腔深度标记，插管时在进入支气管前先调整好双腔管两腔中线平面与两支气管中线所在平面一致。（1）如果吸痰管能够无阻力地插入至吸痰管的单线标记附近（2cm左右），无论支气管套囊膨胀与否均丝毫不影响吸痰管89的插入和抽出，则可认定DLT已经满意就位；（2）如果插入吸痰管时在其单线标记之前的约9-11cm范围内遇到阻力，此阻力在支气管套囊膨胀时变大，萎陷时变

6、小或消失，或遇到阻力而不能继续插入，都表示导管就位过浅或过深，应予以调整：（a）DLT位置过浅：如果支气管套囊抽气后，吸痰管插入时所遇阻力明显减小或能顺利通过原阻力部位，则表示支气管套囊的膨胀，部分或全部阻塞了右侧气道。此时，将DLT送入1cm,后膨胀支气管套囊。再以上述方法判断导管是否就位满意。如此，每次将DLT插入1cm,后，直至就位满意为止。（b）DLT位置过深：如果支气管套囊抽气后，吸痰管所遇阻力毫无改善，则表示DLT右侧导管开口骑跨在隆突上或进入左主支气管，因而吸痰管所遇阻力与支气管套囊的膨胀与否无关。此时，将DLT回撤

7、1cm，膨胀支气管套囊后再以上述方法判断导管是否就位满意。如此每次回撤1cm，直至就位满意为止。2.准确率：吸痰管通畅法对导管异常位置[6]诊断阳性率41.2%阳性符合率91.7假阳性率5%假阴性率21.4%敏感性65.8%特异性92.2%诊断符合率79.1%，直接判断右侧气道是否通畅，能否满足临床麻醉的要求L-DLT满意就位率97.1%，且不增加损伤机会。三．纤维支气管镜（FOB）定位法：本方法是实施单肺通气最为准确，最为有效的DLT定位法，支气管导管的到位率高，基本达到理想的双肺隔离。但是纤支镜采用光导纤维传递光信号和视频信号

8、，存在像素低，容易断丝等缺点【7】。要求麻醉医生对气道解剖要熟练掌握。在呼吸道出血、分泌物过多的情况下，纤支镜的视野受到干扰，使用也就受到限制。最重要的缺点是价格太昂贵，难以在基层医院推广使用。1，定位标准[8]：置入左双腔管者，先将FOB插入右侧