心脏再同步化治疗（CRT）.ppt

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1、心脏再同步化治疗（CRT）ContentsCRT的治疗心衰机制1CRT的适应症2CRT的手术及并发症3CRT的术后无反应处理4ContentsCRT的治疗心衰机制1CRT的适应症2CRT的手术及并发症3CRT的术后反应4中国成人患病率为:0.9%估计中国心衰总人数约为585万男性0.7%;女性1.0%北中国：1.4%;南中国：0.5%城市人口:1.1%;农村人口:0.8%在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70万心衰流行病学心衰患者电激动异常：心衰患者常见窦房结功能不全和房性心律失常超过一半患者会发生病理性房室传导约1/3心衰患

2、者出现心室传导异常，最常见LBBB心衰患者心脏失同步的发生率QRS波≥120ms：25%－50%左束支阻滞：15%－27%房室失同步：35%衰竭心脏电活动不同步：房室不同步左、右心室不同步室内各壁不同步导致心输出下降二尖瓣反流心脏重构室间、室内失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收缩提前，左室游离壁收缩延迟，室间隔反常运动和血液在心室的分流，房室不同步使舒张期充盈时间缩短，充盈下降，心输出量减少。不同步引起心输出量减低机制：左室后乳头肌功能不全，尤其存在LBBB时--左室后侧壁基底部的心肌电活动和机械活动病理性延迟，导致后乳头肌功能发生障碍，使二尖瓣后叶脱垂，而造成二尖瓣反流。P

3、R间期过长引起舒张和收缩期功能性二尖瓣反流。不同步引起二尖瓣反流机制：心衰，尤其是LBBB时，左室后侧壁电和机械活动滞后，心肌收缩速率的达峰时间明显延迟，左室内压达峰并冲开主动脉瓣射血时，收缩还未达峰的左室侧后壁的局部压力较低，使左室内压较高的血流向低压的侧壁发生分流，逐渐引起心脏横向重构并形成球形心。不同步引起心室重构的机制：是指心房同步的双心室起搏治疗。通过双心室起搏纠正室间或心室内不同步，增加心室排血和充盈，减少二尖瓣返流，提高射血分数。CRTCRT植入后，左室导线的植入部位要尽可能靠近左室侧后壁基底部，使该部位滞后的电和机械活动大大提前，从而纠正后乳头肌功能不全，使二

4、尖瓣反流明显减少或消失；使室间隔和左心室游离壁同步收缩，减少室内分流，逆转心室重构，恢复室间隔对左心室收缩的支持作用，通过程控AV或PV间期优化房室传导，提高心房收缩对左心室充盈的作用，减少因为房室延迟造成的舒张期二尖瓣返流，增加前向射血。除了上述的电机械机制以外，部分研究还发现双心室起搏可降低血浆中去甲肾上腺素的浓度，改善心力衰竭导致的神经内分泌紊乱。有证据表明长期心脏同步化治疗会增加脑钠肽等神经激素，并且能重建自主神经平衡。对于改善心力衰竭具有一定意义。协调左右心室间和左室内的收缩，改善左室收缩功能，提高LVEF。--与正性肌力药物相反，CRT不会增加心肌耗氧。调整房室间

5、期，增加舒张期充盈时间，优化左室充盈。同步左室后侧壁收缩，减少功能性二尖瓣收缩。长期可逆转左室重构。CRT治疗慢性心力衰竭的机制ContentsCRT的治疗机制1CRT的适应症2CRT的手术及并发症3CRT的术后反应及处理42013年EHRA/ESCCRT指南（一）窦性心律患者植人CRT的适应证：Ⅰ类:①QRS波宽度＞150毫秒、LBBB、射血分数≤35%以及NYHA心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者（I/A）。②QRS波宽度120〜150毫秒、LBBB、射血分数≤35%以及NYHA心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者（I/B）。Ⅱa类:QRS波宽度>150毫秒、非左束支阻滞、射血分数<35%以及

6、NYHA心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者。Ⅱb类:QRS波宽度120〜150毫秒、非左束支阻滞、射血分数<35%以及NYHA心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者。Ⅲ类:QRS波宽度<120毫秒，慢性心衰患者，不推荐CRT治疗。2013年EHRA/ESCCRT指南（一）窦性心律患者植人CRT的适应证：上述指南推荐与美国指南有所不同。美国指南仅将QRS波宽度>150毫秒作为Ⅰ类适应证，而欧洲指南将Ⅰ类适应证范围扩大到QRS波宽度120〜150毫秒。对于非左束支传导阻滞的患者(例如，QRS波宽度>150毫秒的右束支传导阻滞患者），也可以植入CRT，但推荐级别为Ⅱa。QRS波宽度120〜150毫秒的非左

7、束支传导阻滞患者，植人CRT的推荐级别进一步降至Ⅱb。新指南对于窦性心律患者植人CRT的适应证强调左束支传导阻滞和QRS波宽度。其中，指南指出对CRT反应最好的患者特点包括女性、宽QRS波(>150毫秒)、完全性LBBB、除外缺血性心肌病，此时患者获益最大。然而，对于QRS波群<120毫秒的心力衰竭患者而言，尚无证据表明可以通过CRT获益。2013年EHRA/ESCCRT指南（二）合并房颤患者的CRT适应证：Ⅱa类:①射血分数<35%、NYHA心功能分级Ⅲ〜Ⅳ级、QRS波宽度>120毫秒的房颤心律患者，