学生文明行为习惯调查问卷(学生卷）.doc

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1、学生文明行为习惯调查问卷(学生卷)学校：班级：姓名：温馨提示：此调查只作为提高学校德育教育水平，不作为对学生的评价，请同学们一定要根据问题如实回答。1．上课前，你能作好准备吗？（如准备好教科书、文具，上厕所等等。）①能②不能③在老师或班干部的督促下能。2．课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（比如举手发言，和同学讨论等）①会②不会③有时会3．你每天能按时交作业吗？①能按时交②有时按时交③经常不能按时交4．你写字的姿势正确吗？①正确②不正确5．在家里或学校，你读课外书吗？①经常读②很少读③不读6．和父母说话，你会

2、使用礼貌用语吗？①会②不会7．每天早晨，你在校门口看到老师会经常主动问好吗？①会②不会8．与同学相处时，你会经常用到：“你好”、“谢谢”、“对不起”这类词吗？①会②不会9.如果你的座位在里面时，你要出来，你会对同桌说什么？①对不起，请让一下。②走开，让我走！③一句话不说，硬挤出去。10.你的口头禅是不是经常有些不文明的词出现？①是②不是11.在公共场所，你会大声讲话吗？①会②不会12．如果有人不小心打了你一下，你会：①也打他一下。②非要对方说对不起。③向对方微笑一下，表示不会介意。13．你在家里帮爸爸妈妈做事

3、吗？①经常做②有时做③不做14．上下楼时，你经常会怎么做？①大声说笑或者唱歌。②靠右走，慢上慢下。③快步走，赶时间去写作业。④有时靠右走，无人时就随便走。15．你在学校里有没有和同学打过架？①经常打架②偶尔有③从来没有16．同学之间打架，你会：①、劝解或告诉老师②、与我无关，不管不问17．如果不能来上学，你会向老师请假吗？①会请假②不会请假18．课间，你会在走廊追逐打闹吗？①有时②经常③没有19．上课或集会时，你遵守纪律吗？①能遵守，②不能遵守③有时会违反纪律20．你有上网吧或游艺机室吗？①有时②经常③没有2

4、1．你遵守交通规则吗？①能遵守，②不能遵守③有时不遵守22．上公共汽车时，你经常怎么做？①遵循先下后上的原则②抢着上车③让别人先上23．你挑食吗？①挑食②不挑食24．你有浪费粮食的行为吗？①有②没有③有时有25．用完水电后，你会自觉关开关吗？①会②不会③有时会26．你有没有在桌椅或墙壁上乱写乱画？①有过②没有③经常乱写乱画27．你有没有乱扔垃圾？①经常这样做②没有经常这样做③有时这样做28．在家里，自己的事情你能自己做吗？①自己不做②有时自己做③经常自己做29．你有参加危险的活动吗？（如擅自去游泳，乱动水电，

5、煤气，到危险处玩等）①有②没有③曾经有过30．你能天天坚持锻炼身体吗？①能②不能③有时能再次感谢同学们的配合，祝同学们身体健康，学习进步！2015年4月12日