《2008年esc急、慢性心衰诊治指南》心脏器械治疗解读

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1、注意复查肝功能。胺碘酮的疗效和不良反应多在用药远期出现问题。因此指南加大了长期用药随访的篇幅。强调了在观察病情(包括药物相互作用)、体格检查、常规实验室检查和非常规实验室检查中应注意的问题。在常规实验室检查部分，指出用药前要进行基线检查，并在以后的随访中定期复查。基本的实验室检查包括血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时行肺功能检查。指南还增加了关于供给专科医生的诊断标准。在心律失常得以稳定控制之前，可能需要专科医生进行监护和电生理检查、消融治疗、置入ICD或起搏器、起搏器程控等。如果经治医生掌握胺碘酮

2、的用量、副作用和随访的专门知识，并不一定需要心律失常专科医生随访。随访中将患者转诊给心律失常专科医生的主要指征是心律失常恶化，其次是出现胺碘酮的毒性作用、需要调整剂量或停药。胺碘酮是目前应用最广泛的抗心律失常药物，随着医学实践的发展，需要不断地对其应用进行定位，同时此药治疗反应个体差异也较大。本指南的编写根据国内外有关临床应用指南、循证医学资料、临床报告和荟萃分析，提出了不同心律失常中应如何使用胺碘酮。希望能够对临床实践有所帮助。(朱俊)(2008年ESC急、慢性心衰诊治指南》心脏器械治疗解读／(200

3、8年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》(简称《心衰指南》)已于2008年9月发表。《心衰指南》中涉及心脏的器械治疗，其内容包括：①心力衰竭本身的器械治疗；②心力衰竭合并心律失常或预防心脏猝死的器械治疗；③兼顾①和②的器械治疗，(图10-4—1)。笔者就有关问题作相关解读。魏}．。¨照，心力衰竭的器械治疗1．心脏再同步化治疗(CRT)对于心力衰竭本身的治疗，《心衰指南》建议采取程序化的、逐步治疗策略(图10．4一1)。当最佳药物治疗仍有心力衰竭症状者，建议根据QRs波时限是否≥120ms，采取CRT

4、或者左室辅助装置(LVAD)治疗。其适应证如下。左室射血分数(LVEF)≤O．35，QRS波时限延长(≥120ms)，心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA分级)的患者，经过最佳药物治疗仍有心力衰竭症状者，建议使用CRT-P或CRT—D。属I类推荐、A级证据。与CRT-P相比，CRT．D的生存率没有被充分证实，鉴于ICD预防心脏猝死的有效性，对于希望有良好功能状态、存活超过1年、满足CRT条件的患者建议优先选用CRT—D装置。虽然有研究对QRS波时限<120ms，超声心动图提示心脏机械不同步的患者置入了CRT装置，但

5、没有试验支持这项实践。近期发表的PROSPECT试验并不支持采用超声心动图和组织多普勒用于检测机械不同步选择患者置入CRT装置。2．左心辅助装置(LVAD)对于QRS波时限<120ms的心力衰竭患者，《心衰指南》不建议使用CRT装置，如要选择器械治疗，可选择LVAD治疗。目前LVAD主要应用在两种情况．6，3．图10-4-1心力衰竭症候群和射血分数低下患者的治疗程序此类患者的心脏器械治疗，除了心力衰竭本身和猝死预防需要器械治疗外，心力衰竭时合并的心房颤动、室性心律失常以及心动过缓也可能需用器械治疗(图左

6、上椭圆形框内)。(ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；LVEF=左室射血分数；CRT．P=心室同步化起搏；CRT—D=心室同步化起搏+除颤；ICD=埋藏式心脏转复除颤器)下：①患者过渡到心脏移植的这段时间内，急性、严重性心肌炎患者的处理。为IIa推荐、C级证据；②有限的经验提示，当救治心力衰竭的方法无法确定时，可考虑长期使用LVAD。为IIb类推荐、C级证据。黔§。三心力衰竭合并心律失常或预防心脏猝死的器械治疗心力衰竭患者经过最佳药物治疗，症状能够控制者，还没严重到采用CRT

7、治疗时，心力衰竭合并心律失常的器械治疗主要是针对心律失常采取的治疗。《心衰指南》不推荐为了使用B受体阻滞剂而行起搏治疗。1．心力衰竭合并心房颤动(简称房颤)的起搏器治疗心力衰竭的患者可以合并房颤，房颤又会加重心力衰竭。房颤治疗包括三个目标：心率控制、节律控制和预防栓塞。在房颤的室率控制治疗时，如在其他治疗无效或有禁忌的情况下，可考虑房室结消融和起搏治疗。属于IIa类推荐、B级证据。2．心力衰竭合并心动过缓的起搏器治疗传统心动过缓适应证适用于左室功能正常的患者，也适用于心力衰竭患者。对于心力衰竭窦性心律的

8、患者，《心衰指南》建议采用DDD治疗，理由是DDD比VVI起搏在维持适当的变时效应和房室收缩协调上更有优势。．6，4．对于有房室阻滞的患者在评估是否有CRT—P或CRT—D的适应证后可置入起搏器治疗。右室起搏可能会导致不同步而加重心力衰竭症状，应引起注意。3．心力衰竭合并室性心律失常的器械治疗心力衰竭患者室性心律失常很常见，特别是左室扩大和LVEF低下的患者。动态ECG记录发现所有心力衰竭患者都有室性期前收缩，而且无症状性发作非持续性室性心