减肥手术围术期麻醉管理研究进展.pdf

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1、·406·晦床麻醉学杂志2014年4月第3O卷第4期JClinAnesthesiol，April2014，Vo1．30，No．4．综述．减肥手术围术期麻醉管理研究进展刘嘉羿彭雪梅肥胖是目前世界上最常见的慢性疾病。BMI用于诊断功能失调有关_2]。肥胖，世界卫生组织(WHO)将BMI>／-25kg／m2定义为“超肥胖患者长期处于循环高负荷状态，加上麻醉药物对循重”，BMI>~30kg／m2定义为“肥胖”，BMI≥40kg／m2定义为环的影响，使肥胖患者术中血流动力学极不稳定，处理不当“病态肥胖”。目前减肥手

2、术(bariatricsurgery)成为治疗病可导致急性冠脉综合征以及充血性心力衰竭。由此可见，术态肥胖的研究热点。肥胖患者病理生理的改变使减肥手术中慎用麻醉药物、辅助使用心血管药物、液体治疗，是维持术麻醉风险明显增加。本文就减肥手术围术期麻醉管理的进中血流动力学稳定的要点。展进行综述。内分泌系统肥胖患者的脂肪细胞增多、肥大，对胰岛素不敏感，体内胰岛素受体数量以及亲和力也降低，临床上减肥手术概述把这些改变归结为胰岛素抵抗。由于上述改变，为了满足机目前最流行的减肥手术有胃束带术(gastroplasty)

3、和胃体糖代谢需要，肥胖患者胰岛素分泌往往过多，从而使脂肪旁路术(gastricbypass)。因为肥胖患者皮下脂肪很厚，使开合成增加，肥胖进一步加重。实验室检查可见总脂、胆固醇、放手术难度增大，且不利于患者术后恢复，所以减肥手术一甘油三酯及游离脂肪酸常增高，呈高脂血症及高脂蛋白血般采用腹腔镜微创技术。腹腔镜手术有创伤小、术后疼痛较症，成为动脉粥样硬化、冠心病、胆石症等病的基础。此外，轻、恢复快等优点。然而，腹腔镜手术要求术中cO2气腹，对许多研究表明，脂肪组织分泌多种激素，包括瘦素、脂联素、已有或潜在通气

4、功能障碍的肥胖患者呼吸干扰尤其明显，使抵抗素、白细胞介素一6、肿瘤坏死因子a等，均与胰岛素抵抗麻醉管理难度加大。相关。如何处理因胰岛素抵抗导致的围术期高血糖，是手术麻醉必须面临的难题。虽然现在已有不少相关的研究，但目肥胖患者的病理生理前临床上缺少围术期血糖控制的具体范围指标及方法。其他肥胖患者可伴有不同程度脂肪肝及胆石症影响呼吸系统肥胖患者大量脂肪堆积在胸腹部，膈肌上消化；血浆尿酸高于正常人，使痛风的发病率明显增加；皮肤抬，导致胸廓顺应性降低，功能残气量(FRC)降低，可导致小皱褶处常有磨损，引起皮炎、皮

5、癣；男性、女性可有不同程度气道闭塞，肺泡塌陷，使通气／血流(v／Q)失调，发生低氧血的性功能障碍。症。极度肥胖患者可有肥胖低通气综合征(OHS)，又名匹克威克(Pickwickian)综合征，在1956年由Burwell等_1]首先减肥手术围术期麻醉管理提出，临床特征是肥胖、肺泡低通气、高碳酸血症、低氧血症、白天嗜睡、继发性红细胞增多及右心功能衰竭等。肥胖患者气管插管肥胖颌面部组织脂肪堆积是其上呼吸道出组织器官氧耗量大、氧储备量低，加上术中C02气腹、特殊手现梗阻的病理基础。肥胖患者耐缺氧能力差，提供给麻

6、醉医术体位及麻醉药物等因素对呼吸系统的影响，增加围术期低师的插管时间较正常人短，临床上建议采用快速诱导或者清氧血症的发生率。因此，呼吸管理对预防肥胖患者围术期低醒插管。具体选择哪种方式，主要依据术前评估以及麻醉医氧血症非常重要。师的经验。循环系统肥胖患者脂肪组织增多，使循环血容量增Brodsky等lL3]报道，BMI或者体重的增加与困难气道并加，导致心输出量(C0)和心搏出量(SV)增加，使外周阻力无关系，并通过Logistic回归分析指出，颈围才是预测困难增大，导致高血压。长期高血压可致左室肥大，增加心

7、律失气道的最好指标。颈围增大1cm插管困难的几率增加常和心源性猝死的发生率。有文献支持肥胖是心衰以及心13，而颈围40CIII插管困难几率约为5，颈围60cm插管肌功能障碍的独立危险因素，其依据是一些肥胖患者在不合困难几率增至35。并高血压时也可以发生左心室肥厚、扩张，国外将此类心肌适当的体位，可以改善喉镜的暴露。Moore等[应用视病命名为肥胖性心肌病，其发病机制尚不清楚，可能与高血屏辅助喉镜进行清醒插管成功率达96，失败的患者应用容量有关。此外，即使是BMI在正常范围，脂肪在腹部的积纤维支气管镜均成功

8、插管。Putz等]应用可视喉镜Glide—聚、纤溶状态、胰岛素敏感性下降以及促炎症反应，都与左室scope与Airtraq喉镜比较，前者成功率达100后者只有80．6。在确认是否成功置入气管或误入单侧支气管方面，作者单位：510630广州市，暨南大学附属第一医院麻醉科Pfeiffer等应用超声技术比听诊和观察P~rCO2更快捷。通信作者：刘嘉羿，Email：178961893@qq．corn麻醉用药及剂量病态肥胖患者在生理学上