xx社区儿童青少年需求调查问卷.doc

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1、XX社区服务中心青少年需求调查问卷问卷编号：亲爱的朋友：你好！我们是XX社区服务中心的社工，为了更好的优化服务中心的功能，现针对社区青少年的生活状况以及社区服务需求展开调查，为我们更科学更有效的开展工作提供依据。答案没有对错之分，你不必有任何顾虑。根据国家统计法，我们将对统计资料严格保密。所以请你仔细思考，认真、诚实地填写下列每一个问题。请在合适的选项上打勾，没有注明都为单选题。非常感谢你的配合！XX社区服务中心年月1、你的性别：A、男B、女2、你的出生年份：年3、你的年级：A、一年级B、二年级C、三年级D、四年级E、五年级

2、F、六年级G、初一H、初二I、初三4、你的家庭结构是： A、父母+我B父母+我+祖父母（外祖父母）C、父亲（或母亲）+我D、父亲（或母亲）+我+祖父母（外祖父母）E、舅(或叔叔,阿姨等)一家+我F哥(姐姐)一家+我G其他5、请选出你喜欢的活动项目（可多选）：A、唱歌B、跳舞C、绘画D、书法E、球类（乒乓球、羽毛球、篮球等）F、棋类G、乐器演奏H、手工I、跆拳道J、航模、车K、其他6、你现在的主要娱乐方式是（可多选）：A、看电视B、上网C、读书D、打球E、听歌F、逛街G、外出旅游H、与朋友聊天I、去游乐场J、去迪厅酒吧K、棋牌

3、L、呆着，什么也不干M、其他7、是什么吸引你经常采取这种娱乐方式：A、可以跟朋友一起玩B、打发时间C、个人爱好D、其他8、你是否有参加各类培训班：A、是（继续填写8.1和8.2）B、否（跳到第9题）8.1如果有，是什么原因让你参加辅导班8.2参加辅导班的类型是什么：A、学科辅导B、兴趣特长C、体育运动D、其他9、对于以下服务中心提供的免费服务，选出你感兴趣的项目：A、四点半课堂（课业辅导）B、图书阅览C、棋类D、球类E、周末影院F、手工制作G、K歌H、书法室I、绘画J、兴趣小组K、亲子活动L、心理辅导M、知识讲座N、趣味运动

4、会O、做义工10、你希望青少年校外活动中心在项目设置中注重哪些方面：A、文体活动B、兴趣小组C、学习辅导D、户外游戏E、其他：11、你对目前家庭的生活满意吗：A、满意B、有点满意C、无所谓D、不满意E、很不满意12、你觉得平时最关心你的人是谁：  A、老师B、同伴C、父母D、除父母外的亲友E、没有人关心13、父母和老师对你的学校生活最满意的是：A、思想品德B、考试成绩C、个人特长D、其他14、你在生活中常遇到哪方面的困难（可多选）：A、身体行动不便B、交通不便C、人际交往D、有心事，无处倾诉E、家庭关系F、经济困难G、其他1

5、5、你对同伴关系的满意程度是：A、很满意B、满意C、一般D、不满意E、较差F、很差16、当你跟你的他人发生矛盾冲突时，你通常以什么方式解决：A、告诉他的老师、家长请他们评理B、自己去跟同学好好商量C、以武力方式解决　　D、顺其自然、过段时间就好E、忍气吞声F、其他请写下你对XX社区服务中心的建议和期望：方便的话可在下面留下你的信息姓名：___________________QQ:电话：邮箱：-------------------------------------非常感谢您的配合！----------------------

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