简化护理记录内涵与书写要求

《简化护理记录内涵与书写要求》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、简化护理记录内涵与书写要求探讨主要内容一、护理病历的法律意义二、简化护理记录基本原则与要求三、护理记录书写基本原则与要求四、护理记录内涵要求五、入院后第一次记录书写要求六、出院、转科护理记录书写要求七、护理记录书写举例说明八、护理记录内涵缺陷与潜在的法律问题一、护理病历的法律意义护理病历作为病案的重要组成部分，从法律上讲，已不是单纯一般意义的护理记录，而是一种重要的证据材料，是护患双方举证的依据。反映了护理人员在观察、护理患者过程中的行为。护理工作质量具体化的一个体现。二、简化护理记录书写原则和要求客观、真实、准确、及时、连贯、完整简明扼要、清晰动态、不重复护理措施

2、适当全面、承上启下反映专科特点、体现护理行为前后内部不矛盾、有效果评价简单与复杂本是矛盾对立的统一。复杂中孕育着简单，简单中隐藏着复杂。简化护理文书需要写我所做、做我所写。即通过护士的记录看到临床护理的基本过程。如何简化护理文书？三、简化护理记录书写要求体现护理行为的科学性、规范性；体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平,而不是转抄医嘱，如医嘱用药护理记录不需要重复全抄医嘱内容，必要时写主要药物名称即可。（例）三、简化护理记录书写要求持续观察专科项目及护理问题应尽量使用表格式记录便于跟进。无特殊改变的项目如：吸氧、使用输液泵特殊药物等不必要写在观察栏每班进行观察

3、。（在特殊记录栏记录吸氧后效果、特殊药物观察及护理），尿管、胃管记录护理记录单姓名刘帅性别男年龄64岁科室内一科床号2诊断冠心病住院病历号568700入院日期2011-4-2日期时间T℃P次/分R次/分BPmmHg意识出量尿管胃管（50cm）特殊记录护士签名内容量ml2011-4-29:00置入尿失禁（尿潴留）留置尿管，每天早晚会阴抹洗各1次。刘平15：00尿450固定/通畅刘平2011-5-39:00更换尿管刘平10:00刘平11:00刘平12:00刘平13:00刘平2011-5-3插入不能自行进食，留置胃管鼻饲，予每天早晚口腔护理各1次刘平第页四、护理记录内涵要

4、求客观性：客观反映患者病情发生、发展与诊疗护理患者的过程，反映护士采取的护理措施及护理效果，非主观臆断和推测。真实性：记录的内容与病人的情况相一致，真实再现病人诊疗过程发生的与护理相关的事件。准确性：记录的内容符合患者诊疗护理的实际过程，记录内容与患者状况相一致，医护记录相符，数据准确无误。及时性：及时进行评估、检查、调整护理措施并记录，使护理记录反映患者的最新的动态的状况，因抢救急危重患者而未及时书写的记录，一定要在抢救后6小时内及时据实补记。连贯性：护理记录要体现护理工作的连续性，上一个时间点实施治疗和护理后，下一个时间点都要准确地记录患者的反应过程和变化结果完

5、整性：包括从入院到出院的全过程，对病人的身心、社会、文化、教育等各层面需要所做的护理评估，实施的护理措施及其效果。五、入院后第一次记录书写要求完善个人资料。做好全面护理评估。做好详细住院告知。确立护理重点：询问、护理体查、查阅病历、和医生沟通，专科问题及持续观察的项目应尽量填写全面。首次评估三部曲第一步：评估患者一般情况（1）首次接触了解患者入院诊断、年龄、入院方式。（2）了解患者职业、文化、患者说话的语气、语调，确定与患者沟通方式（3）评估过敏史，引导性询问患者有否医生告知不能使用的药物，因为什么原因？注意区别药物过敏与药物不良反应。如何进行首次评估？有过敏史者应

6、在体温单背后、护理记录单特殊记录栏、床头卡、办公室黑板写具体的药物或食物名称。药物试验阳性标志应在体温单背后、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、办公室黑板、门诊病历填写具体药物。过敏史书写护理记录单姓名刘帅性别男年龄64岁科室内一科床号2诊断心衰住院病历号568700入院日期2011-4-2日期时间T℃P次/分R次/分BPmmHg意识出量特殊记录护士签名内容量ml2011-4-29:0036.29626120/76清有青霉素过敏史。刘平9:05刘平11:00刘平刘平第页首次记录PPD试验观察记录行PPD试验后，应在注射后24h、48h,72h各观察反应一次，并记录

7、72h反应结果。记录内容：记录注射部位、方法、稀释浓度、剂量、所用结核菌种类、生产单位、批号与反应情况等（临床护理技术规范基础篇220页）第二步，按照健康模式对患者进行全面评估（1）饮食评估：了解进食方式，饮食习惯、嗜好，根据疾病特点给予健康教育；是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等，吞咽能力是否正常，不正常,？如何处理。（2）口腔黏膜评估：是否完整、如有溃疡出血、红肿，应关注如何处理（3）睡眠：了解睡眠是否正常，不正常？注意以往情况比较，是否有事情困扰。服用镇静药的患者，夜晚要高度关注患者跌倒问题。（4）排尿：对65岁男性患者询问排尿过程有否要站立很久、断续、滴尿