「同根同心」─香港初中及高小学生内地交流计划（2015年9月.doc

《「同根同心」─香港初中及高小学生内地交流计划（2015年9月.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、「同根同心」─香港初中及高小學生內地交流計劃（2017/18年）【行程N2：南京歷史文化探索之旅】承辦機構：香港教育工作者聯會學生健康申報表一：學生個人資料（請以正楷書寫中英文姓名，並與身份證完全相同）中文姓名:英文姓名:性別:出生日期:年月日學校名稱:班級:聯絡電話（日間）:手提電話:二：學生健康申報表(請家長按照學生個人健康狀況回答下列問題：)1.以往曾否有經驗顯示學生健康不適宜作劇烈運動？答：□是(請寫上詳細情況：__________________________________________)□否2.以往曾否因病入院接受治療、檢查或大小手術？

2、答：□是(請寫上疾病名稱及入院日期：________________________________)□否3.以往曾否患有嚴重/長期性的疾病？答：□是(請寫上疾病名稱：__________________________________________)□否4.是否需要長期服藥？答：□是(請寫上藥名及劑量：________________________________________)□否5.是否有食物、藥物及其他敏感？答：□是(請寫上食物、藥物及其他敏感源頭：__________________________)□否6.是否因健康理由而需要特別膳食安

3、排？答：□是(請註明詳情及醫生之特別指示：______________________________)□否7.其他身體情況，請註明:三：緊急聯絡人資料聯絡人(一)聯絡人(二)姓名:關係：姓名:關係：緊急聯絡電話：緊急聯絡電話：四：家長/監護人同意書本人同意小兒/女__________________________（學生姓名）參加「同根同心」─香港初中及高小學生內地交流計劃。謹此聲明第二部份健康申報正確無訛，及小兒/女身體狀況良好，並無任何疾病導致不適宜參加是次活動。本人並授權隨隊老師或負責人在緊急情況下，為小兒/女作出適當的醫療安排。家長/監護人姓名

4、：__________________家長/監護人簽署：___________________日期:_______________註：隨團教師宜了解參加學生的健康情況，如有否嚴重疾病記錄或藥物／食物敏感等。若學生在行程中突然不適，有關資料將有助通知醫療機構以迅速處理有關情況。故此，建議學校及隨團教師分別備存相關資料。學校及隨團教師須根據《個人資料（私隱）條例》規定，處理相關的個人資料。