结合病例分析iga肾病诊断思路

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1、IgA肾炎-血尿、蛋白尿一位32岁女性，因血尿、蛋白尿三个月来门诊。三个月前，因保险事宜体检发现血尿、蛋白尿。追问病史．体检前3天曾有咽痛。尿检发现每高倍视野20-40个红细胞，无红细胞管性。每高倍视野白细胞1．3个。尿蛋白半定量++。比重1．015。血尿呈无痛性、持续性，与活动没有关系。不伴全身浮肿或腰痛，没有尿频、尿急、发热、皮疹、关节痛、出血倾向。无尿量变化。无体重变化。不吸烟、不喝酒。既往体健。无肾脏病家族史。无特殊用药史。体格检查：T：36．8，BP：120／75mmHg，R：16次／分，HR：72次／分。神清。咽不红，扁桃体不大。皮肤正常。淋巴结不

2、肿大。双肺野呼吸音清，无干湿罗音。心律齐，心音正常，无杂音。腹部检查无腹块，无压痛，肾区无叩痛。无水肿。临床思维1．确定存在血尿、蛋白尿。2．血尿病因：全身性凝血障碍、全身高动力循环状况、临近脏器炎症或肿瘤、泌尿系统本身的疾病。A．泌尿系统本身的疾病：a．尿红细胞分析(尿三杯、尿红细胞相差显微镜、尿红细胞容积分布曲线)b．尿检中其它项目的分析：蛋白、管性、白细胞等c．伴随症状d．年龄、性别3．蛋白尿病因：小球性、小管性、溢出性、组织性、分泌性、功能性、体位性A．蛋白定量(量多，肾小球疾病可能性大；量少也不能排除)B．蛋白成分分析；尿蛋白电泳、尿系列微量蛋白定量

3、(白蛋白和免疫球蛋白增多．提示肾小球疾病)4.血尿、蛋白尿的来源能否用同一种疾病解释。诊治过程尿三杯试验示三杯尿中均有红细胞。相差显微镜见尿红细胞72％变形，且形态各异。24小时尿蛋白为1．7g。尿中蛋白多为中分子的白蛋白。尿培养阴性。泌尿系超声检查正常。肾功能正常。临床思维以上发现支持这一结论：血尿、蛋白尿均来源于肾小球疾病。下一步进行病因诊断。诊治过程血C3、C4水平，．ANA、ds．DNA、ENA、ANCA均正常。乙肝标志物阴性。血糖正常。临床思维结合患者病史、体检及辅助检查，暂无糖尿病肾病、高血压肾病、乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎、血管炎相关性肾炎、遗传

4、性肾病的诊断依据，所以考虑原发性肾小球肾炎可能性最大。根据发病年龄、病程、蛋白尿的量、肾功能状况，临床诊断为慢性肾小球肾炎。根据发病前三天有可疑上感史，推洲病理类型为IgA肾炎。诊治过程行肾活检，结果示有IgA沉积的系膜增生性肾小球肾炎。予强的松1．0mg／kg/日、血管紧张素转换酶抑制剂(AcEl)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)来减少尿蛋白及保护肾功能。同时叮嘱患者避免感染、劳累或应用肾毒性药物。至少每月来肾内科门诊随访一次。IgA肾病总结：◆肾小球源性血尿的最常见的原因◆肾小球系膜区IgA沉积为主的原发性肾小球疾病◆光镜下可以有多种病理表现形式◆临床上可

5、以有原发性肾小球疾病的各种临床表现，但几乎所有的患者都有血尿◆也有部分病人会进展至尿毒症◆好发于少年和青年◆起病前多有感染(呼吸道、消化道、泌尿道)，典性的潜伏期24~72小时◆部分患者血IgA升高◆诊断需排除继发性IgA沉积的疾病，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮◆治疗根据不同的病理类型进行．