急性肺血栓栓塞症.pdf

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1、临床肺科杂志2015年7月第20卷第7期·病案讨论·急性肺血栓栓塞症朱代峰荣光生仇煜钱晓君按“社区获得性肺炎”给与头孢替安、阿奇霉素抗感病史摘要染治疗，未见好转。男性，38岁，无业，人院前3天无明显诱因下出讨论目的：诊断和治疗问题。现咳嗽、少许白痰，偶有痰中带血，色鲜红，量较少，讨论每日数口，未诊治，随后出现胸闷，右侧胸痛，深呼吸、咳嗽时胸痛加剧，胸痛不向肩胛部及腰背部放朱代峰医师：咳嗽、咳痰、胸痛、痰中带血、畏寒射，畏寒、自觉有低热。门诊胸部CT示“右肺上叶发热等是肺部疾病的常见症状，但要明确诊断需要肺大疱

2、，右肺下叶炎性病变”。收治人院。有其他检查如血象、放射学等各方面资料相佐应。入院体检：T36℃，P74次／min，R19[．~-,／min，此例肺CT肺窗片显示右肺下叶片状不均匀密度BP126／81mmHg，神清，精神可，营养良好，发育正影，边界不清，(见图1)，血象又正常，入院后已予积常，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，双侧胸廓对称，极抗感染治疗而未见好转，因此该病例诊断为“社无畸形，双侧呼吸运动度对称，语音震颤对称，叩诊区获得性肺炎”(CAP)依据不足。且CPA少见合呈清音，双侧呼吸音粗，未闻及干、湿性哕音

3、，心尖部并咯鲜血痰者。CAP的临床诊断依据：无异常隆起，未及震颤，叩诊心界无增大，心律齐，心1．新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病率74~／min，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。软，无压痛、无反跳痛。四肢未见异常，运动自如。2．发热≥38℃。既往史：半年前右侧膝关节肿胀、疼痛，诊断为3．肺实变体征和(或)湿性哕音。“半月板损伤”，予关节腔穿刺抽液等治疗。4．WBC>10×10／L或<4×10／L，伴或不伴辅助检查：血常规：WBC7．86×10／L，N％有核左移。71

4、．3％，RBC4．51×10／L，Hb128g／L，PIJT137X5．胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影10／L，血沉11mm／h。或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。肝。肾功能：ALT35U／L，AST22U／L，一GGT以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结71U／L，TBIL13．1~mol／L，DBIL3．2~moL／L，IBIL核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不9．9~mol／L，BREA4．94mmol／L，CREA68~mol／L。张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等

5、。电解质基本正常。空腹血糖：6．13mmol／L。血气分始可建立临床诊断。析提示低氧血症。阅图2、3增强CT片纵隔窗，两侧肺动脉内显超敏C反应蛋白升高(38．99mg／L)。心梗三示有多个充盈缺损，以两下肺动脉为主。矢状位重项(CK—MB：4U／L，cTnI：0．88ng／mL，MYO：21．3建：显示右肺动脉内多个充盈缺损(图4)。另结合ng／mL)、BNP正常。肌钙蛋白阴性。该患者既往有“半月板损伤”病史，病史中存在呼吸痰涂片G染色、痰普通菌培养未见致病菌生困难、胸痛、咯血“三联征”，可以确诊为肺栓塞症。

6、长。痰集菌未见抗酸杆菌。尿常规：葡萄糖(4+)，肺栓塞症的栓子多为血栓，常来源于上下腔静脉径蛋白质、酮体、潜血、白细胞均(一)。(可能提示患路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是者尿糖阈降低)粪常规正常。心电图正常。入院后从胭静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50％～90％)。为此我们对患者下肢又作了检查。doi：10．3969／j．issn．1009—6663．2015．07．060发现双大腿周径差>1cm(髌骨上缘15cm处腿围作者单位：230022安徽合肥，合肥市第三人民医院呼吸内科左侧5

7、1．6em，右侧49．5em。)，有一定的参考价值。通讯作者：荣光生，E—mail：rhm2007．ok@t63．corn1350临床肺科杂志2015年7月第20卷第7期技巧，高龄患者视力、听力及理解力均较一般成年患究[J]．中国医药导报，2o13，10(17)：69—73．[4]常小红，王建清．153例肺癌三种检查方法分析[J]．临床荟萃，者大幅下降，迅速掌握技巧困难。③超声雾化吸入2001，16(5)：233．时间较长，不适合危急重症、意识障碍及高龄患者。[5]张军．电子支气管镜检查术前麻醉效果评价[J]

8、．临床肺科杂麻醉效果直接影响患者对检查舒适度的感受。志，2008，8(13)：1070．总之，喉喷管麻醉利于高龄患者气管镜检查术，[6]李志平．纤维支气管镜临床应用体会一附3137例报告[J]．中对有严重感染痰多不能咳出、有可能引起误吸，血氧国内镜杂志，2003，9(8)：77．过低等高龄老年急诊患者进行气管镜检查优于超声[7]浙江医科大学主编．纤维支气管镜图谱[M]．北京：人民卫生出版社，1983