曲径通幽：临床病例一点通发热伴昏迷：甲亢危象or糖尿病急症？（下）.pdf

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1、曲径通幽：临床病例一点通发热伴昏迷：甲亢危象or糖尿病急症?【下)～一一一一__--一_一一一一一_一__一一一一一一～w_一一～一一一H一一～一一％～__～一一一_一一一一一一一一_～__一_一一一一一一_一一一一一一一_一一____【上期回顾】老年女性，因发热伴意识不清8h入院。有脑血管病史、糖尿病史多年。10d前曾出现发热、意识不清，当地医院住院时诊断考虑甲状腺功能亢进症(甲亢)。本次入院突出表现为高热、心动过速、意识不清，头颅cT检查排除新发梗死、出血病灶，实验室检查提示高血糖，高血钠，高渗状态。【析因求证】患者病史中有个很重

2、要的线索。即10个月前有手抖现象。未就诊。10d前曾出现发热、昏迷、尿失禁。当地医院诊断为甲亢，住院期间诊治情况不详，但出院后未服用抗甲状腺药物，提示患者甲亢未治疗或治疗不充分。另外，患者心率极快，为窦性心动过速，心率与体温不相符。结合临床资料，诊断考虑甲亢危象的可能。遂加用复方碘溶液5滴鼻饲，8h／次，逐渐减量；丙硫氧嘧啶250mg鼻饲。6h／次；氢化可的松1O0mg静脉滴注；艾司洛尔持续静脉输注控制心率。入院当日夜间患者心率最快达180／min，体温38．5℃，意识不清。调整艾司洛尔剂量后心率维持在110／min,E右。入院第2日

3、展患者意识转清，问话可应答。甲状腺功能回报示：TSH<0．011r[U／ml(正常参考值0．31．5uU／m1)，FT318．04pmol／L(~常参考值3．6～7．5pmol／L)，FT115．36pmol／L(~常参考值8．718．8pmol／L)，T3333．45ng／dl(正常参考值70～185ng／d1)，T26．2p．g／dl(正常参考值5．0～12．1#g／d1)。结合实验室检查及治疗结果，甲亢危象诊断成立。【点滴启示】甲亢危象是甲状腺毒症病情极度增重、危及患者生命的严重合并症，多发生于甲亢较重未治疗或治疗不充分的患者，

4、以老年人较多见，病死率较高。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等，感染(主要为上呼吸道感染，其次为消化和泌尿系感染)是其最常见诱因。甲亢危象典型临床表现：④体温：高热是甲亢危象的特征表现，体温骤然升高，常在39℃以上，是与重症甲亢的重要鉴别点。②中枢神经系统：常表现为人格异常、焦虑，也可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后陷入昏迷。③循环系统：表现为窦性或异源性心动过速(心率常>160／min)，与体温升高不成比例，可出现心律失常，也可发生肺水肿或充血性心力衰竭。易见于患有甲亢性心脏病的患者。④消化系统：表现为食欲缺乏、频繁呕吐、

5、腹痛、腹泻。恶心、腹痛常是本病早期表现，随病情进展，可出现肝衰竭及黄疸。后者预示预后不良。对于甲亢危象时甲状腺激素水平是否明显升高，目前说法不一。所以，不能仅依赖患者甲状腺激素水平是否明显升高来判定其有无甲亢危象。对于甲亢危象的诊断，目前尚无统一标准。借鉴北京协和医院内分泌科关于甲亢危象的诊治经验，将该病大体分为两个阶段，即体温<39℃和心率<160／min，多汗，烦躁，嗜睡，食欲减退，恶心以及大便次数增多等，定为甲亢危象前期；当患者体温>39℃，心率>160／min，大汗，躁动。谵妄，昏睡或昏迷，频繁呕吐及腹泻等，定为甲亢危象。当患

6、者病情处于危象前期时，如未得到及时处理，会发展为危象。所以，在诊断甲亢危象时，不要一味依赖诊断标准，要提前诊断和治疗。当甲亢患者因各种原因致使病情加重时，只要存在上述半数以上危象前期诊断标准。都应按危象处理。本例有手抖病史1O月余，但当时未引起医生重视。1Od前在当地医院住院，诊断为甲亢，其表现也符合甲亢危象，但出院后未口服抗甲状腺药物，导致出院后3d再次出现高热、昏迷等危象表现，当地医院对老年甲亢患者的治疗不足是导致甲亢危象的直接因素。值得临床医生反思。本例未得到充分治疗后在感染诱因下。出现高热、昏迷、心动过速等危象表现，经抗甲状腺

7、药物及控制心率等治疗后，病情很快缓解，说明对此类内科危象，提前诊断和及早治疗的重要性。总之，对于重症患者的临床思维，要有别于普通专科患者。对急危重症患者来说，诊断可以滞后——严谨!治疗一定要先行——救命!我们不是要等待自然病程的演变，凑够某个标准才去诊断，而是要尽快“拯溺救焚”。中止这个过程。供稿：北京大学人民医院急诊科周倩云朱继红编辑：丁滨张翔