导管室质量与安全指标考核表

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1、导管室质量与安全考核标准自查表检查日期：检查者：项目检查内容检查存在的问题持续改进情况安全管理1.安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有持续改进。2.环境方面：导管室环境整洁，布局合理，手术流程符合规定。3.用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专人负责。4.设备安全：定期检查设备的使用情况，有使用及维修记录。5.放射防护：符合国家防护要求，有检测记录，个人防护用品齐全。6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率100%。介入诊疗规范1.严格执行各级岗位职责，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率≥90%。2.有相关介入手术操作规范和流程

2、、相关人员知晓率100%。3.掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%，履行知情同意。4.有介入诊疗工作制度并认真落实，能定期开展评价，相关人员知晓率100%.5.有介入诊疗相关的应急预案，相关人员知晓率100%。6.有介入手术安全核查制度并执行，核查率100%。7.护士进行术前访视及术后的随访工作，随访率≥90%。消毒隔离1.有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。2.每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有记录。3.严格执行手卫生规范，洗手正确率≥95%，手卫生知识知晓率100%。4.严格一次性介入耗材的管理，有使用登记。5.医疗废物处理符合规定，传

3、染病处置流程知晓率100%。急救管理1.有抢救工作制度和抢救流程，相关人员知晓率100%。2.急救设备及药品做到五定：“定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。3.抢救设备及药品处于备用状态，完好率100%。耗材管理1.有介入耗材使用登记制度及使用流程。2.对不可重复使用的一次性介入材料有明确规定并严格执行。3.一次性介入材料使用后立即销毁并记录在案。4.每一例介入诊疗病历中均有器材使用的识别标志。业务素质1.有相关人员的培训计划、培训方案并考核。2.对相关专业人员定期进行专业培训，技术操作规范考试合格率100%。3.加强人才培养，鼓励创新，加强新技术

4、新业务的学习。4.加强“三基三严”的培训。主要技术指标1.无手术事故，无导管相关性感染暴发。2.血管造影严重并发症低于0.5%。3.介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。4.患者满意度100%，零投诉。5.无辐射安全事件。6.影像资料完整率100%。