社会医疗保险(简答和计算).doc

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1、一、简答题1.疾病风险具有客观性、损害性、不确定性、可测性和发展性等风险的共性。也有区别于其他风险的特性：①疾病风险影响因素的复杂性；②疾病风险补偿方式的不确定性；③疾病风险的群体性的社会性；2.社会医疗保险和商业医疗保险的区别：①保险的性质不同；②保险对象不同；③保险关系不同；④保险费的负担程度不同；⑤保险金的给付及其标准不同；3.社会医疗保险的性质：福利性、强制性、经济性和公益性。4.社会医疗保险的特征：1)社会医疗保险对象的普遍性；2)社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；3)社会医疗保险赔付的短期性和经常性；4)社会医疗保险补偿形式的多元性

2、；5)社会医疗保险费测算的复杂性；5.社会医疗保险的作用：（一）基本功能：①稳定社会生活；②再分配功能；③扩大有效需求；④保障社会生产；（二）特殊功能：①保障居民健康；②规范卫生服务供方和需方的行为；③促进医疗卫生服务社会化;6.我国社会医疗保险系统的基本构成：①社会医疗保险（经办）机构；②参保单位和参保人员；③医疗机构和药店；④政府；7.医疗保险市场存在的问题：①逆向选择；②“道德损害”；③风险选择；④三角交换关系；8.社会医疗保险评价的原则：①全局性原则；②客观性原则；③发展性原则；④可操作性原则；⑤公平性原则；⑥效率性原则；9.政策评价的基

3、本方法：P2611）简单“前-后”对比分析；2）“投射-实施后”对比分析；3）“有-无”政策对比分析；4）“对照组-实验组”对比分析；10.补充医疗保险的作用：1）减轻国家或政府的社会保障责任：2）减轻个人医疗负担：3）调节社会及个人收入分配：4）满足更大范围不同人群的需要；11.补充医疗保险与基本医疗保险的区别与联系：（一）区别：①性质不同；②作用不同；③权利与义务对等关系不同；④待遇水平不同；⑤立法范畴不同；（二）联系：①两者目标相同，都是旨在保护人群的健康，促进社会的稳定和发展，解除参保者的后顾之忧；②两者都是运用大数法则原理来分散疾病风险

4、所造成的经济损失；③两者费用的支付都遵循城镇职工基本医疗保险制订的“两个定点机构”和“三项基本目录”的要求来支付医疗服务费用；④筹资原则相同，都采用单位和个人共同付费原则；12.建立补充医疗保险的原则：①相对自愿性原则；②补充性原则；③客观性原则；④针对性原则；⑤动态性原则；⑥多样性原则；⑦多方筹资的原则；l自费药品主要包括：1）起营养滋补作用的药品，如十全大补膏等；2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等；3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂，如杜仲酒等；4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂，如果味维生素C、

5、阿司匹林泡腾片等；5）血液制品、蛋白类制品，如冻干血浆、人血白蛋白等；6）社会保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品；二、计算题P179某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为12万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10%，乙类药品反而首先自付20%。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非《国家基本医疗保险药品目录》内的药品费用，则该职工医疗费用支付办法如下：（1）职工首先个人自付的乙类药品的费用为：3000×20%=600

6、元自付非《医疗保险药品目录》药品费用1000元（2）甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2400元与其他医药费用一并共28400元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付标准以上费用为27600元，统筹基金按比例支付：——起付线以下由个人自付或个人账户支付：800元——起付线以上由统筹基金支付27600×90%=24840元个人自付：27600×10%=2760元根据以上计算，该职工发生的30000元住院医疗费用中，个人自付和个人账户支付总额为：1000+600+800+2760=5160元，统筹基金支付为24840元。