医疗质量管理与持续改进实施方案.doc

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1、沂南县人民医院医疗质量管理与持续改进实施方案为了进一步加强医疗质量管理，强化医疗工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗质量管理办法》、《医疗机构管理条例》《三级综合医院评审标准（2011年版）》等文件精神，特制定我院医疗质量管理与持续改进工作方案。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗质量管理的日常

2、工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）加强“三基三严”培训学习，不断提高专业技术能力及水平。（三）以规章制度和医疗技术操作规范、诊疗指南为依据，并不断修订完善，适合本地化。（四）加强病历质量管理，严格落实医疗安全核心制度。（五）医务科等职能部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、质量管理目标医疗质量与安全管理指标体系，是系统的评价医院质量与安全管理水平的重要依据。通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分

3、运用统计数据、统计指标等规范的质量管理手段，全面掌控我院各相关临床医技科室的质量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的科学化管理和持续改进。（具体见附件1沂南县人民医院医疗质量与安全重点监测指标、附件2沂南县人民医院医疗质量管理考核实施细则）三、质量管理体系医疗质量管理体系分为医院质量与安全管理委员会及其它各管理委员会、科室质量与安全管理小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）院级管理组织设立医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会、

4、病案管理委员会等。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。医务科及质控科在医疗质量管理体系中的职责如下：1、医务科及质控科接受分管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。3、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向分管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。 4、收集门诊部和病案室反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、

5、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。5、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（二）科级管理组织科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。必须把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。1、各科室医疗质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有

6、分工，责任到人。2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、诊疗规范、药物使用规范并组织实施。4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员的自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊医师负责制、三级医

7、师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员按要求进行自我管理（附件3）。四、质量管理措施与目标（一）全程医疗质量与安全管理和持续改进1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。2、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。3、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制

8、度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等.实行医疗质量责任追究制。5、完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。6、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和