器械发放回记录表.doc

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1、器械发放回收记录表（必须凭处方发放，住院患者还要在住院医嘱、病程或其他地方注明，每个受试者一张，发放数量必须统一到最小包装）试验方案名称：试验方案编号：申办单位名称：研究中心名称/编号：发放器械名称：包装规格：记录人：受试者入组编号：受试者姓名缩写：发放日期批号剂量规格/包装发放数量发放人领用人归还日期归还数量返还CRA核实后签署剩余器械用完废包装归还人签名回收人签名返还器械返还废包装签名日期201409272014080910粒/板，2板/盒，20粒/盒60粒王五李四2014100110粒废铝箔3板，空盒3个张三（门诊由受试者归还，住院患者由研究者

2、鬼喊王五10粒废铝箔3板，空盒3个赵六20141002201410022014091010粒/板，2板/盒，20粒/盒60粒王五李四2014100610粒废铝箔3板，空盒3个张三王五10粒废铝箔3板，空盒3个赵六20141006PI审核签字：______________________，日期_________________第页共页