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脐带血移植型申请表.doc

脐带血移植型申请表.doc

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时间：2020-05-18

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1、脐带血移植配型申请表申请医院：申请医师：传真：申请日期：电话：电子邮箱：HLA－AHLA－BHLA－DRB1受者HLA受者姓名性别年龄ABO/Rh血型体重诊断民族籍贯病期证件类型证件号码受者家属情况联系人(1)姓名电话与受者关系联系地址联系人(2)姓名电话与受者关系联系地址脐血应用类型□移植□辅助□微移植受者病情一般描述(若移植医生对脐带血配型有其他特殊要求,也请在此处注明)：

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