城镇居民基本医疗保险试点情况.doc

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1、城镇居民基本医疗保险试点情况部门统计调查表第一部分经济与人口情况调查表表1.经济与人口项目2006年人均国内生产总值（元）2006年人均地方一般预算收入（元）2006年城镇居民人均可支配收入（元）2006年城镇居民人均消费性支出（元）2006年农村居民人均纯收入（元）2006年卫生事业费占政府财政支出的比例（%）2006年末城镇总人口（万人）2007年9月末城镇居民应参保人口（万人）成年人其中：低收入老年人低保重残其他困难人群学生儿童其中:低保重残其他困难人群2007年9月末城镇职工基本医疗保险应参保人数（万人）在职职工退休人员灵活就业人员2007年

2、9月末未成年流动人口应参保人数（万人）在城市上学的农民工子女2006年末农业人口（万人）农业人口总数其中：五保户人口数贫困人口数特困人口数劳务输出人数第二部分城镇基本医疗保险情况调查表表2.已参保人员项目2007年9月末2006年12月末城镇居民基本医疗保险参保人数(万人)其中：成年人其中：低收入老年人低保重残其他困难人群学生儿童其中:低保重残其他困难人群城镇职工基本医疗保险参保人数(万人)其中：在职职工退休人员灵活就业人员在城市上学的农民工子女（万人）注：如城镇居民基本医疗保险参保启动时间晚于2006年12月，则填写首批启动人数，并在表内注明启动月

3、份；城镇职工基本医疗保险参保人数也改填相应期末数据。表3.筹资水平城镇居民基本医疗保险成年人学生儿童低收入老年人低保重残其他困难人群低保重残其他困难人群政策规定缴费标准(元/人)其中：财政补助其中：中央财政省级财政2007年1-9月个人缴费实缴(万元)2007年1-9月财政实补助资金(万元)其中：中央财政省级财政2007年1-9月财政补拨往年未到位资金(万元)其中：中央财政省级财政2007年1-9月财政补助累计未到位资金(万元)其中：中央财政省级财政是否设个人帐户个人帐户年划入额度（元/人·年）城镇职工基本医疗保险实施统帐结合单建统筹基金2007年1

4、-9月应缴基本医疗保险费（万元）2007年1-9月实缴基本医疗保险费（万元）注：1.城镇居民基本医疗保险政策规定缴费标准按照当地最新政策规定填写，并在表内注明政策出台时间。2.城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助数据填写2007年1-9月内数据；如启动时间晚于1月，则填写相应期内数据，并在表内注明具体时段；城镇职工基本医疗保险应缴和实缴基本医疗保险费也改填相应期内数据。3．个人帐户年划入额度，填写2006年9月-2007年9月内数据；如启动时间晚于2006年9月，则填写相应期内数据，并在表内注明具体时段。表4.各级医疗机构住院费用起付标准、个人负担

5、比例与最高支付限额城镇居民基本医疗保险成年人学生儿童起付标准三级医疗机构　　二级医疗机构　　一级及其他医疗机构　　其中：社区卫生服务中心最高支付限额三级医疗机构　　二级医疗机构　　一级及其它医疗机构　　其中：社区卫生服务中心个人负担比例三级医疗机构　　二级医疗机构　　一级及其它医疗机构　　其中：社区卫生服务中心城镇职工基本医疗保险在职职工退休人员起付标准三级医疗机构　　二级医疗机构　　一级及其他医疗机构　　其中：社区卫生服务中心最高支付限额三级医疗机构　　二级医疗机构　　一级及其它医疗机构　　其中：社区卫生服务中心个人负担比例三级医疗机构　　二级医疗

6、机构　　一级及其它医疗机构　　其中：社区卫生服务中心注：各级医疗机构住院费用起付标准、个人负担比例与最高支付限额，均按当地最新政策规定填写，并在表下注明政策出台时间。表5.医疗服务利用与医疗费用支出表5A.2007年1-9月居民基本医疗保险成年人(不含老年人)医疗服务利用与医疗费用支出　项目三级医疗机构二级医疗机构一级及以下医疗机构其中：社区医疗机构其中:各级私立医疗机构门诊统筹人次　　　　医疗费用　　　　其中：统筹支付　　　　门诊大病人次　　　　医疗费用　　　　其中：统筹基金支付　　　　个人自付　　　　个人自费享受待遇人数　　　　住院出院人次　　　

7、　住院总床日　　　　医疗费用　　　　其中：(1)按支出类别分类：药品费　　　　检查治疗费　　　　服务设施费　　　　(2)按支出构成分类：统筹基金支付　　　　个人自付　　　　个人自费享受待遇人数　　　　注：如城镇居民基本医疗保险启动时间晚于1月，则填写相应期内数据，并在表头注明具体时段。表5B.2007年1-9月居民基本医疗保险老年人医疗服务利用与医疗费用支出　项目三级医疗机构二级医疗机构一级及以下医疗机构其中：社区医疗机构其中：各级私立医疗机构门诊统筹人次　　　　医疗费用　　　　其中：统筹支付　　　　门诊大病人次　　　　医疗费用　　　　其中：统筹基金

8、支付　　　　个人自付　　　　个人自费享受待遇人数　　　　住院出院人次　　　　住院总床日　　　　医疗费用