护理不良事件原因分析及护理风险防范.ppt

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1、护理不良事件原因分析及护理风险防范内容提要护理不良事件原因分析护理不良事件数据分析护理风险防范患者安全现状每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间至少遭遇1件不良事件每年上千万患者因不安全医疗照顾致残或死亡不安全事件导致的费用每年达几百亿这些不安全事件中50%可以预防－－源自：WHO“”病人安全研究如何保障患者安全，仍然是十分艰巨的挑战患者安全现状台湾：“艾滋器官植入”事件艾滋病患者器官被移植到5名患者体内患者以及手术人员存在感染风险广东：“活婴当死婴丢弃”事件早产婴儿被误认死亡，装进塑料袋扔

2、进厕所，20分钟后家属发现婴儿尚存活触目惊心，发人深思质量安全是医院首要任务质量安全1+……0+……护理不良事件定义（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面原因导致或者可能导致病人伤害的事件。（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。医疗不良事件或医疗疏忽是由一连串的失误所造成（乳酪理论）大部分的医疗不良事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练75

3、%的医疗问题来自系统的失误没有一件医疗伤害事件应该被忽略冰山理论每一件严重的意外事件背后隐藏10件轻微的意外事件存在30件未造成伤害的意外可能存在600件可能引发意外的异常事件或不安全行为医疗错误发生的模式情境因素潜在失误诱发失误造成结果工作性质工作环境个人因素病人因素人为错误设备失常医疗体系医院管理工作环境团队因素品质管理患者常见不安全因素护理安全问题随处可见管路滑脱输血事故身份识别用药错误医嘱处理采血疏忽护理工作领域中与患者安全相关的因素导致原因护士因素技术因素环境设备因素管理因素患者因素原因分析--管

4、理方面管理不利、要求不严、缺乏相应措施教育薄弱、护士缺乏护理安全意识规章制度不健全、不完善护理制度没有落到实处护理人员缺编、护理超负荷工作护理人力安排不合理医疗设备陈旧或维护不佳原因分析--护士方面法律意识淡薄，没有充分认识到自己的法律责任不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题工作态度不严谨，违反操作规程操作技术不精湛，经验不足专业思想不牢固，工作马虎，有厌倦情绪原因分析--环境及设施方面医院设施及格局不合理地面湿滑导致病人容易跌倒隔离设施不到位造成交叉感染危险品、高危药品的管理及使用不当案例（一）急诊

5、病人投诉：病情变化未发现、输液滴完等等分析直接原因：护士巡视不够根本原因：分工不明确解决办法科学排班、合理分工责任到岗位案例（二）书写时某一项目经常遗漏分析直接原因：护士疏忽大意根本原因：表格中没有提示出漏项解决办法对护士进行书写技能培训个别护士进行单独加强培训案例三将氯化钾当成氯化钠用分析直接原因：护士不遵守查对制度根本原因：高危药品管理不到位，没有进行标识区。解决办法药库进红色标的氯化钾醒目标识，抽屉分开存放抽屉少的，不和同外形的药放在一起案例四不按要求洗手，引起院内感染直接原因：护士未按照要求进行正确

6、的操作规程间接原因：工作量大忙不过来，洗手不方便解决办法配置足够的快速手消科内人员定期培训，提高意识护理不良事件数据分析护理不良事件分级（香港医管局）0级：事件在执行前被制止I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。III级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理。IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功能丧失。VI级：死亡湘雅附三医院数据护理不良事件数据分析最多发的工龄段是1-2年的低年资护士最常见的

7、事件是管路脱出根据湘雅医院发生前4位的不良事件分别是：第一位管路脱出第二位跌倒/坠床第三位用药错误第四位压疮/皮肤破损我院目前为止发生最严重的不良事件分别是：第一位：用药错误第二位：跌倒/坠床第三位：压疮/皮肤破损第四位：输血事件针对性的进行持续改进原因可能是以下：体系内部制度不健全、流程不合理、管理不到位工作行为态度不认真、制度不落实、要求不严格知识不足知识欠缺、技能不熟、经验不够全面系统分析原因常见流程设计类型：规范、再造、优化流程规范：无－－有流程再造：不合理－－合理流程优化：合理－－更合理流程设计的

8、关键分析现有流程质量根据现实需求进行调整患者坠床原因分析跌倒坠床发生改进给药关错的原因分析规范化药物管理建议每一个环节都很重要：不孤立看问题关注偏离正常轨道的部分：不放在无效的问题前积极上报：各类不良事件均应及时上报，与其他科室共享经验，防范再次发生。、科室关口前移：每个科室应自查谢谢聆听！