脾切除断流术后感染性休克一例.pdf

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1、2013年12月第28卷第12期ChinJGenSurg，December20130J．．·999·器．费一森专、栏。一．；l臻捂；脾切除断流术后感染性休克一例j臻l梁嘣{捂薯患者男，63岁。因呕血20d收入外科。既往史：丙型肝炎病史20年，2年前因呕血行胃镜【液体治疗点评】臻妊下食管胃底套扎术。入院后3d行脾切除术加选择性贲门周围血管离断术。手术顺利，术后捂讲引流量不多。自术后第3日起出现发热伴寒战，体温最高达38．5℃，白细胞计数为：25．45x肝硬化断流术后怨"tp10／L液体治疗是患者能否擎。患者无明显腹痛腹胀，曾复查2次血培养、痰培养及引流液培养，均为阴性。予

2、以退热顺利康复的关键环节蠢谢及抗生素治疗。术后第9天，患者白细胞计数降至正常，体温也恢复正常。术后第l1天，患者之一。本例的经验是再次出现发热，体温最高达38．3℃。并伴有左上腹剧烈疼痛。体格检查：烦躁，面色苍白，四断流术后患者每日液体肢冷，体温：37．5oC，心率：132~／min。血压：68／44mmHg。左上腹肌紧张，压痛，无明显反跳入量均不超过2000ml，垂痛，移动性浊音阳性。血常规：白细胞：10．75×10／L，中性粒细胞百分比：0．94，血红蛋白：并给予万汶、白蛋白或锋搿114g／L，血小板：185×10／L。肝功能检查：白蛋白：22．1g／L，胆碱脂酶：

3、1478U／L。立即予以血浆等胶体，以减少腹要抗休克治疗，症状略好转后急诊行腹部cT示：脾区可见气液混杂密度影。肝周及盆腔内可见水生成的风险。本例臻较多液体密度影。膈下及胃周可见游离气体密度影，胃底后壁略毛糙。考虑为：肝硬化、腹水，断流术后出现腹水感带盆腔积液；脾区液气混杂密度影，膈下及胃周游离气体密度影，胃底后壁略毛糙，不除外胃后壁染继发感染性休克，感蒸穿孔。染性休克导致毛细血梁J薯1．诊治经过：初步诊断为感染性休克、限局性腹膜炎、腹腔积液、肝炎后肝硬化一(丙型)一失管床扩张，体液重新分代偿期、低蛋白血症。临床不除外胃穿孔。为明确诊断，在积极抗休克同时行彩超引导下腹腔

4、布，其治疗上又要求液童及左侧膈下积液穿刺置管；共留置3枚穿刺管(肝前、脾周及盆腔)，引流液为大量浑浊黄色液体扩容及维持循环、组佟体样伴较多絮状脓性物，无食糜引出。为进一步排除胃穿孔，以美兰4支经胃管注入，各腹腔织微环境的稳定。休引流管无蓝色液体流出。克的早期大量的晶体毒及胶体扩容，又可能导继续给予积极抗感染性休克治疗，发病最初24h补液量达到8400ml，其中羟乙基淀粉致液体渗透至第三间1000ml，血浆800ml。同时给予禁食水、胃肠减压、广谱抗生素(泰能+甲硝唑)、氢化可的松隙，导致大量的腹水生妊50mg抗炎；以多巴胺及去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压。经积极治疗

5、，术后第4日撤成，增加治疗的复杂警鬻除多巴胺后，生命体征平稳，心率降至90~／min，休克基本纠正。第613患者体温降至正常，性。此时恰当的根据盖一般状态明显好转。可进半流食。发病第9天痊愈出院。患者的生命体征、尿珞吉林大学第一医院肝胆胰外科量、中心静脉压等监测孙晓东金烁石小举王广义指标，同时结合必要的麻醉科于高起血管活性药物及利尿药，维持了良好的组织【点评】灌注及氧供，以待为感诊治体会：(1)本例患者不应简单以骤起腹痛、腹膜刺激征阳性且腹部cT可见膈下游离染的充分引流、控制赢释薯气体、胃底局部毛糙、分界不清等即认定有胃穿孔可能，而贸然行开腹探查术。应充分考虑患得时机，

6、为治疗成功的盖者肝炎一肝功能失代偿期，腹腔少量积液，有存在腹水感染的可能。治疗首选腹腔穿刺引流术，{关键。妊括明确诊断后再制订进一步诊疗方案。(2)本例患者不明原因发热，在腹部彩超回报腹腔少量I吉林大学第一医院格积液，未予以足够重视。患者虽无明显腹部不适且腹部查体无明显异常，但基于患者肝功能较I格肝胆胰外科搿差，临床仍有感染征象，仍应予以腹腔穿刺引流术，并行细菌培养、腹水常规检查。(3)营养支l臻王广义祭持不足，术后对患者的营养状态未予以足够的评估。患者除感染因素导致肝衰竭、腹水感染I妊外，营养状态较差也是一个重要的因素，对此类肝功能较差的患者在围手术期应全程予以足量i

7、珞的肠外或肠内营养支持。J格吉林大学第一医院肝胆胰外科王广义悟鬻(收稿日期：2013—12．01)括l(本文编辑：李燕华)括芥恭芥恭芥恭恭茶芥恭莽恭芥芥恭芥莽恭芥芥芥琴芥恭芥恭芥芥恭恭恭恭芥芥；芥；带夺j，fs弓芥恭