社区高血压患者健康管理及家庭医生的健康干预.ppt

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1、--社区高血压患者健康管理及家庭医生的健康干预大南社区卫生服务中心刘芝栋服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者。按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类，将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压：为收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者，可按照收缩压水平分级。单纯舒张期高血压：为收缩压＜140mmHg和舒张压≥90mmHg者，可按照舒张压水平分级。类别收缩压

2、舒张压正常血压<120和<80正常高值120-139或80-89高血压1级高血压140-159或90-992级高血压160-179或100-1093级高血压≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少测量3次不同日血压，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。血压水平和危险因素不同的高血压患者,发生心血管事件和死亡的危险程度不同。通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。根据高血压患者的血压水平，结合现

3、存的心血管病危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素。确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危。其它心血管病危险因素1.年龄：男性≥55岁，女性≥65岁2.吸烟3.缺乏体力活动4.血脂异常5.肥胖(BMI≥28kg/m2或腰围男性≥95cm，女性≥90cm)6.早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄:男性<55岁，女性<65岁)须注意：心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同明确是否存在靶器官损害1.左心室肥厚2.颈动脉内膜增厚，斑块。3.肾功能受损1.心脏疾病2.糖尿病3.脑血管疾病4.肾脏疾病5.周围

4、血管病6.重度高血压性视网膜病变血压（mmHg）其它危险因素、1级高血压2级高血压3级高血压靶器官损害SBP140~159SBP160~179SBP≥180和疾病史或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110Ⅰ:无其它危险因素低危中危高危Ⅱ:1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ:≥3个危险因素、高危高危高危靶器官损害并存的临床疾患注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本文中将高血压防治指南中的高危和很高危分层合并为高危。管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例。管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况定期

5、监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等。健康教育、非药物治疗与药物治疗指导患者自我管理技能指导等。管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理。随访内容一级管理二级管理三级管理血压测量间隔时间＜3个月＜2个月＜1个月24小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育全程全程全程药物治疗指导＜3个月＜2个月＜1个月自我管理指导＜3个月＜2个月＜1个月了解患者自觉症状全程全程全程测量身高、体重、腰围1-2年一次6个月一次3个月一次检查血脂1-2年一次1年一次1年一次检查空腹血糖1-2年

6、一次1年一次1年一次检查尿常规1-2年一次1年一次发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查肾功能1-2年一次1年一次检查心电图1-2年一次1年一次检查眼底检查选做选做超声心动图检查选做选做对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压分级(目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别。患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理。社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级

7、医院专家会诊，协助确定管理级别。患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访。患者血压监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录，建议不同级别患者血压监测频率均达到每月至少1次。随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“高血压健康教育处方。规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行高血压随访档案信息化管理及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档

8、案要求高血压患者管理率≥90%，规范管理率≥60%正常高值血压（收缩压介于120～139mmH