胸腔积液诊断与常规处理.ppt

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1、胸腔积液的诊断和处理概述胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙；正常情况下脏层和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用；胸膜腔和其中的液体都是动态的、变化的。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即形成胸腔积液。一、胸水循环的机制正常胸膜腔的解剖结构壁层胸膜：体循环脏层胸膜：肺循环由间皮细胞组成胸腔积液的生成传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收。现代观点：（1）.胸液由脏层和壁层的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，*正常情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。（2）.胸水的

2、滤过在胸腔上部大于下部，吸收主要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。－BroaddusVC,LightRW.Generalprinciplesanddiagnosticapproach.InTextbookofrespiratorymedicine.2000;1995-2012壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸膜腔内压-5cmH2O胶体渗透压+5cmH2O静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O29-29

3、=0cmH2O胸腔积液的产生原因胸膜毛细血管静水压增高（不论是脏层或壁层）胸膜毛细血管壁通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴引流障碍损伤胸液的来源正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆蛋白比0.15～0.2）漏出液2～3g/dl肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7）－胸水来源于体循环正常胸液的产生量早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kg×h，据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为15ml胸液的吸收壁层胸膜的淋巴管通

4、过微孔（2-10m）直接和胸膜腔相通*胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收胸水吸收时蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以显示胸液的性质提示利尿消胸水不会使胸水蛋白增加淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍－BroaddusVC,etal.Removalofpleuralliquidandproteinbylymphaticsinawakesheep.JApplPhysiol1988;64:384-90二、胸腔积液的诊断二、胸腔积液的诊断结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛3

5、00ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征无症状良性石棉性胸水类风湿性胸膜炎肾病低蛋白血症黄甲综合征肺萎陷尿胸腹膜透析有症状细菌性胸膜炎狼疮性胸水心脏创伤后综合征恶性间皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰症状呼吸困难胸疼胸闷发热咳嗽(干咳）体征望：呼吸动度减弱触：触觉语颤减弱叩：实音听：呼吸音消失气管、纵隔向健侧移位影像学检查单侧积液双侧积液感染性：结核、病毒、肺炎结缔组织病：狼疮、类风湿肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、药物、黄甲综合征、甲减、尿毒症、乳糜胸、缩窄性心包炎膈下疾病：漏出液：最常见渗

6、出液：最常见为恶性胸水、结核以及结缔组织病等影像诊断：RadiologicExamination以第2、4前肋为界少量：第4前肋以下中量：第2前肋以下大量：第2前肋以上少量积液：（0.3—0.5L）积液X线下仅见肋隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角恢复。2.中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧形密度均匀增高影，与膈影相续大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，纵隔被推向对侧。4.包裹性积液：局限于一处形成大小不等的圆形、卵圆形或半圆形密度增高阴影，凸面向肺内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。CT：表现肺外周与胸壁平行的

7、弧形，分卵圆形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。CT值有助于肺不张的鉴别。肺底积液超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深度(液性暗区)，距体表深度范围，提示液体中有无沉淀物、局部纤维化或机化。[超声波]：Supersonics诊断步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术漏出液心、肝、肾渗出液感染、恶性肿瘤风湿病Meig’s综合征胸膜活检胸腔镜三、渗出液、漏出液的常见病因及相关疾病的化验特点常规检查1.外观2.比重3.pH4.蛋白质5.细胞计数及分类生化检查1.类脂2.葡萄糖3

8、.酶免疫学检查细菌学检查五.病理学检查胸水检查渗出液和漏出液的鉴别：Light标准Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。敏感性为98%，特异性为74%。改良