膝骨关节炎的诊断及治疗.ppt

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1、膝骨关节炎的诊断及治疗概念膝骨性关节炎是一种以关节软骨退变为核心、骨赘形成为特征的常见慢性关节病，又称骨关节病、退行性关节病、增生性关节炎、老年性关节炎等，多表现为膝关节的“痛”、“拘”、“肿”、“畸”四大症。发病机制及流行病学骨关节炎发病的确切病因尚未完全清楚，其发病的危险因素包括遗传、既往创伤史、女性、肥胖及年龄。不同种类骨关节炎的发病率与地域、种族有关，亚洲人以膝骨关节炎多见。一项涉及中国6城市的调查显示，40岁及以上中老年人群X线诊断膝骨关节炎总患病率达28.7%。病因病机病变主要累及关节软骨、软骨下骨、及滑膜等关节周围组织；初期肉

2、眼见正常蓝色半透明的关节软骨局灶性表层变软，呈灰黄色，不透明，表面粗糙，多见于负重部位；其后软骨面出现微小裂缝、粗糙、糜烂，逐渐形成溃疡，软骨面凸凹不平；最终软骨全部脱失。显微镜下观察：软骨细胞增生、减少、撕裂，局灶性软骨基质粘液样改变，肿胀；关节软骨渐进性结构紊乱和变性，软骨细胞死亡，丧失正常的空间排列。临床表现早期膝关节活动后出现疼痛、酸胀、不适；膝部发软、无力，上下楼梯时膝部疼痛明显，下蹲困难，休息可减轻或者消失；进一步发展，疼痛加重，活动后加重；出现晨僵，一般小于30分钟；久坐后站立行走，短暂膝关节胶着，需缓慢活动后才能迈步。中期：

3、膝关节不稳，行走时失平衡，不能负重；膝关节肿胀、沿膝关节线有压痛，局部皮温可升高，但皮肤通常不红；关节活动时可出现骨擦感。晚期可见到膝内翻畸形，屈曲挛缩畸形，可扪及增生骨赘；X线表现膝骨关节炎的X线检查时，患者要采用站立/负重位，其影像表现为非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。实验室检查1.关节腔积液：正常膝关节腔内仅有1～4mL的关节液,为清亮、淡黄色、黏稠度高的液体,主要起润滑关节和营养关节软骨、关节盘的作用;关节液中的总蛋白在10～30g/L,葡萄糖在3.33～5.55mmo

4、l/L,因缺乏纤维蛋白原、凝血原子而不能自凝;在显微镜下白细胞小于(0.2～0.7)×109/L,中性粒细胞比率小于0.25；膝骨关节炎的关节腔积液：黄色，清，黏稠度高，镜下白细胞可达1.0×109/L，中性粒细胞占15%-25%；蛋白定性为阳性，无结晶；实验室检查2.血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围之内。3.伴有滑膜炎时：C反应蛋白（CRP）及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。诊断标准中华医学会骨科学分会指南的诊断标准(1)近1个月反复膝关节疼痛+X线示关节间隙变窄、骨赘形成;(2)近1个月反复膝

5、关节疼痛+关节液检查符合骨关节炎+晨僵时间≤30min+骨擦音;(3)近1个月反复膝关节疼痛+年龄≥38岁+晨僵时间≤30min+骨擦音。综合临床、实验室及X线检查，符合上述3项中任一项即可诊断为膝骨关节炎。骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：0级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小；IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及

6、明显畸形。治疗中医治疗：按摩、汤剂内服、针灸、中药熏洗等；物理治疗：如激光红外线照射、中药离子导入、电磁疗法等；针刀治疗；关节腔注射：部分患者可以关节腔注射注射玻璃酸钠注射液；西医：1.对症治疗：口服氨基葡萄糖胶囊，选择使用非甾体抗炎药，给予以局麻药或者激素等药物痛点局部注射等；2.手术-膝关节置换是目前根治的唯一方法。药物治疗药物治疗指南药物治疗方面，首先是疼痛的管理。对乙酰氨基酚、外用非甾体抗炎药(NSAID)及辣椒碱被大部分指南推荐为首选药物。非选择性NSAID及环氧酶-2(COX-2)抑制剂也得到了所有指南的推荐，但鉴于其不良反应，

7、大多数指南将其列为次选药物。阿片类药物包括曲马多均有证据支持，可列为三线药物。其他药物方面，氨基葡萄糖及硫酸软骨素的效果未被大多数指南肯定，而关节腔注射激素或玻璃酸钠各个指南的建议也不一致。膝关节腔注射方法髌骨外上、髌内下及髌外下穿刺无差别髌外上侧穿刺步骤：1．患者仰卧于手术台上，两下肢伸直。2．穿刺部位按常规进行皮肤消毒，医师戴无菌手套，铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部麻醉。3．用7—9号注射针头，一般于髌骨外上方，由股四头肌腱外侧向内下刺入关节囊；或于髌骨下方，由髌韧带旁向后穿刺达关节囊。4．抽液完毕后，如需注入药物，则应另换无菌注射器

8、。5．术后用消毒纱布覆盖穿刺部位，再用胶布固定。髌骨外上缘穿刺法髌骨外上缘穿刺法定位：髌骨外上缘处与股外侧肌交界处。按压股外侧肌下凹陷处，贴指甲刺入0.5-1cm，有落空感即可。