老人健康状况自我陈述书.doc

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1、附件4-1健康状况自我陈述书长者姓名：性别：年龄：长者身高：米体重：千克/公斤一、既往病史及现病史外伤□否□有骨折□否□有走失□否□有3个月内次老年痴呆症状□否□有手术史□否□有现有疾病□无□高血压□糖尿病□中风（□脑梗塞、□脑出血）□心脏病□帕金森□慢性关节炎□恶性肿瘤□白内障（左/右/双眼）□慢性阻塞性肺病□精神病□传染病□其他注：如曾有外伤或骨折，请填写部位及是否行手术治疗，慢性关节炎及恶性肿瘤横线处请填写具体部位。二、现服药情况（□自己保管药物并自己服药□统一派药并自行服用□统一派药并监护服用）序号药名剂量服药频次服药方法服药注意

2、事项医院处方开具自备注：医院处方开具及自备项根据实际情况勾选即可。三、基本生活情况项目长者情况睡眠□良好□早醒□易醒□难入睡□其他皮肤情况□良好□瘙痒□皮损□褥疮饮食□正常□需喂食□鼻饲□硬饭□软饭□粥□糖尿病餐□素餐□其他牙齿状况□良好□无牙□脱落□无假牙□有假牙（□上□下□全部□只）小便□正常□失禁□尿管大便□正常□失禁疼痛□无□有，部位视力□良好□模糊□失明（□左□右）□辅助器：听力□良好□要大声□失听（□左□右）□辅助器：语言表达□良好□只能说简单句语□不能通过过言语进行沟通理解能力□良好□只能理解简单语句□不能理解活动能力□卧床

3、□不需要辅助用具□需要辅助用具：□手杖□四脚杖□助行器□轮子助行器□轮椅□其他___________3个月内跌倒□无□有次吸烟□无□有饮酒□无□有性格、兴趣爱好特殊生活习惯食物及药物过敏史其他需注意的事项陈述人：与长者关系：陈述时间：签名：说明：①本陈述书由入住长者（家属或监护人）填写，必须如实陈述，因隐瞒实情而造成的不良后果自负，陈诉的病史应为入住前所患疾病的状况；②特殊情况下，本陈述书可由入住长者（家属或监护人）口述，养老机构工作人员填写，经入住长者（家属或监护人）阅览无误后，签字并按手印确认；③本陈述书，视为养老服务合同附件，具有同

4、等法律效应。