学生心理健康状况告知书.doc

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1、学生心理健康状况告知书尊敬的家长：您好！您的孩子近期有明显强烈的心理及行为方面的异常表现。具体表现如下：您孩子的这些行为及心理，不仅严重影响其本人的正常学习和生活，而且已经危及其自身的身心健康。经我院心理危机预防和干预工作组对其心理健康状况的评估，初步判断为：我院处理意见为：望家长高度重视您孩子的心理健康问题，务必尽快陪同其到具备心理（精神）疾病鉴定及治疗资质的县级以上医疗机构进行心理（精神）问题的鉴定及治疗，并视医疗机构的鉴定结果办理继续在校就读或休学（退学）手续。特此告知。为了您的孩子，请高度

2、重视，并予配合！班主任签名：班主任电话：学生处（盖章）：年月日学生姓名班级籍贯家长意见家长签名家长电话注：本告知书一式两份，一份送达学生家长签收，一份作为回执，由学生处留存。