意思伝达装置导入ガイドライン.doc

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1、重度障害者用意思伝達装置　判定調査書（事前評価票）氏名男・女昭・平年　　　月　　　日生（　　　）歳住所ＴＥＬ　（　　　　　）　　　　―使用場所：□在宅(□持家･□借家･□集合住宅　　階)□病院（　　　　　　）　□施設（種別　　　　　）障害名及び原因となった疾病・外傷名□筋萎縮性側索硬化症(ALS)（※病名告知の有無□無　□有）□脳性麻痺(CP)　　□高位頸髄損傷　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）※障害者総合支援法施行令に規定する疾病に該当　（　□する・□しない　）身障手帳：肢体不自由（　　）級、音声・言語機能障害（　　）級　【等

2、級（　　）級】支援者状況家族構成（　　）人、内訳：□配偶者　　□子()人　　□父　□母　□兄弟()人　□祖父□祖母□他()　介助者　　□無　□有（主な介助者　　　　　）　　家族に機械やパソコンに詳しい人がいるか　　□いない　□いる（　　　　　　）　保健師による定期的なサポート体制の有無　□無　□有（担当者所属：　氏名：　　　）希望機種□無　□有（　　　　　　　　　　　）　　　使用目的□長文を作成したい　　□その他、どんな場面での使用を想定しているか、具体的な内容　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）誰に勧められ

3、たか□医師　□PT　□OT　□ST　□保健師　□ケアマネ　□業者　□その他（　　　　）PT・OT・ST等の評価があるか　□無　　□有（評価資料を添付すること）主治医病院名：　　　　　　　　　　　　　診療科：　身体状況　知的障害の有無　　　　　　　　□無　□有(手帳□有(程度)･□無)　　　　聴覚障害（聴力低下）の有無　　□無　□有(手帳□有(　級)･□無)　　　　　音声・言語機能　　　　　　　　□会話可能　□家族等特定の人となら会話可能□会話不可　視力、視野障害の有無　　　　　□無　□有(手帳□有(　級)･□無)　　　　　　経管栄養　　　　　　　　　

4、　　□無　□有(□胃瘻　□鼻腔)　　　　気管切開　　　　　　　　　　□無　□有　　　　　　　　　　　　　　人工呼吸器（MV）の使用　　□無　□有(具体的に　　　　　　　　　　)現在のコミュニケーション方法について【文字盤の使用】　　□有　□無　□その他（　　　　　　　　　　　　　）　使用している場合の使用方法　□文字を指す　□目線を合わせる　□棒をくわえて指す□瞬きをする　□舌を鳴らす　□その他（　　　　　　）　使用していない場合は何故か□知らなかった　□以前は使用していた　　　　　　　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　）　以前使用

5、していた場合：なぜ使用できなく（使用しなく）なったのか理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）【呼び鈴の使用】　　□使用中　□使用なし　□使用が困難になりつつある　使用中の場合：　メーカー・機種（　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　スイッチの種類（　　　　　　　　　　　　　　　）使用が困難になりつつある場合：　今までどのようにスイッチを押していたか（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　どのように押せなくなったか（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　）　使用場面　　□誰か（家族）を呼ぶとき　

6、□トイレの時　□たん吸引　□その他（　　　　　　　）　こちらの問いかけに対し、意思表示があるか　□有　□無　　有の場合どのように理解するか　　□表情（どこを動かすか：　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　□合図（どこを動かすか：　　　　　　　　）　他に動かすことができる身体部位（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　主に誰とコミュニケーションをとるのか、又はとりたいか（　　　　　　　　　　）　伝達内容として多いのはどんな内容か（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　）　現在困っていることは何か（　　　　　　　　　　　　　　　

7、　　　　　　　　　）本人のパソコンの使用経験　　□有　□無購入予定業者□未定　□有（業者名　　）意思伝達装置の試用状況又は評価情報　□試用していない　□試用してみた　　本人の意思伝達装置の使用希望□大いにある　□試用したら使えそうなので使いたい　　　　　□多少興味あり　　　　　　□興味があるが機械は苦手　　　　　　　　　　　　　　　　　□どちらかというと消極的（家族が希望）　　　　　　　　　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）　機械の操作に関する理解力□問題ない　□問題あり（　　　　　　　　　　）　使用時の姿勢　□座位　□リクライ

8、ニング座位　□臥位（□仰臥位・□側臥位）　試用スイッチ：種類（　　　　　）、設定方法（　　　　　）、操作部位