容量负荷与容量反应性(病例讨论)课件.ppt

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1、容量负荷与容量反应性基础理论ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线ＡＢＣ理论氧输送理论ＣO前负荷ＣＶＰSTARLING定律ABC理论PAWPCIABCD氧输送监测氧输送（DO2）DO2=CI*1.34*Hb*SaO2氧耗（VO2）VO2=CI*（CaO2-CvO2）容量状态评价低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态

2、指标静态指标容量状态评价心功能曲线心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系右房压反映舒张末心肌纤维的长度PraQ静脉回流曲线静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力QPra心功能曲线与静脉回流曲线正常的静脉回流曲线与横轴相交于7mmHg与心功能曲线的交点为右房压0mmHg,心输出量5L/min曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR)Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性有关CVP的说明在运动达最大限度时,CVP5–6mmHg,CO>20L/min此时CO

3、和血容量均达最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998病史女，47岁嗜铬细胞瘤(非明确NE，D，E型)→酚苄明10mg,Q8h,120/60mmHg→右肾上腺瘤切除→入ICU既往无特殊治疗经过时间11:0015:0016:0017:0018-19:0022:0023:00HR6588929589BP161/85137/76102/6082/4981/47CVP1011633尿量600ml160ml250ml150m

4、l240-250ml80ml40mlLac1.40.50.60.4BE-0.50.90.8-3.2ScvO2567586平衡-1800ml干预NP40↓停NP万汶500ml佳乐施500ml治疗经过时间5:006:008:0013:0014:0015:009”:00HR9490BP72/4485/4984/49104/61128/70106/67CVP4811尿量20ml30ml30ml30ml35ml60ml80mlLac0.80.30.6BE-1.1-1.51.9ScvO278655577平衡－500ml+2300ml+1100ml干预NaCl500ml万

5、汶1000mlRBC2u浆400mlNE0.1↑NE0.2NE0.3速尿5mgNE停病例特点术后大循环波动—BP,尿量大循环的波动没有造成组织灌注障碍—BE,Lac该病例容量负荷试验指征及结果1.平衡问题：负平衡(1800ml)→有反应：尿量增加2.大循环某单一指标出问题：血压下降(102)→有反应：该指标没有变化，另一指标变化：尿量增加3.大循环多指标出问题：血压下降(70)尿量下降(20)→有反应：问题指标均改善（80/30）4.静态观察多指标不理想：血压(80)尿量（30）→无反应：问题指标均无改善，EGDT（CVP,6-11）指导亦无改善5.尝试容量

6、负荷试验基础上的其他措施→升压（130）→改善想到的问题你是怎样做容量负荷试验？你是如何判断有无反应的？有无反应对临床的进一步治疗有什么样帮助？应该怎样做容量负荷试验？InitialFluidChallengeTechnique实际上是在用△CVP/PAWP判断容量反应性Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatory.WeilMH,HenningRJ:shock.AnesthAnalg1979;58:124–132InitialFluidChallengeTechniqueSepsis指南：快速

7、补液试验：300-500ml胶体/500-1000ml晶体—30min，判断容量反应性--CVP/PAWP=8-12mmHg/12-15mmHg容量负荷试验操作小结方法很重要，是探讨的基础；但传达的理念更重要，是我们判断问题的本质关键是观察时间点，临床观察尽早判断停止点停止点是容量无法改善目标的点容量带来的静水压增高是容量相关不利影响的本质限定容量以外的其他因素关注速度（量/时间），观察时间点，压力，及问题指标的改善情况。怎样判断容量反应性？容量反应性机体每搏量/血流量及代偿机制对容量变化的反应情况。strokeindex/cardiacindex↑10-1

8、5%SI/CIPreload判断容量反应性的指标判断